2011临床执业医师考试辅导：尿路结石例题

　　2011临床执业医师考试辅导：尿路结石例题 $lesson$

　　病例摘要： 男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月。

　　3个月前，右侧腰部持续性胀痛，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。化验尿中有较多红、白细胞，给予抗炎治疗。1个月前B超发现右肾积水，腹部平片未见异常。静脉尿路造影右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎、结核等病史。

　　查体：发育正常，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛、叩痛(十)。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。

　　辅助检查：血常规正常，尿pH 5.O，尿蛋白(十)，RBC30～50/HP，WBC 2～4/HP，血肌酐141umol/L，尿素氮8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90～360mmol/L)，肝功能正常，电解质无异常。24小时尿酸定量1260rng(正常<750mg)。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄.未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2～1.5cm。左肾未见异常。膀胱镜检查正常。右侧逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注人造影剂在受阻水平有一2.6cm×l.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

　　分析步骤：

　　1.诊断及诊断依据 初步诊断：右输尿管结石(尿酸结石)，右肾积水，肾功能轻度受损。

　　诊断依据是：

　　(1)右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史;

　　(2)右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛;

　　(3)B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管L5水平有充盈缺损，上段输尿管扩张;

　　(4)血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH值5.0。

　　2.鉴别诊断

　　(1)输尿管肿瘤：多有无痛性肉眼血尿病史。

　　(2)阑尾炎：多有转移性右下腹痛。

　　(3)尿路感染：多伴有尿频、尿急、尿痛症状。

　　3.进一步检查

　　(l)CT检查：与输尿管肿瘤鉴别。

　　(2)输尿管镜检查：可明确诊断。

　　4.治疗原则

　　(1)B超定位下行ESWL治疗，或输尿管镜下取石碎石术。

　　(2)输尿管切开取石(腹腔镜或开放手术)。

　　(3)术后积极采取预防结石复发的措施。