2011医师实践技能考试重点：胸痛

　　2011医师实践技能考试重点：胸痛 $lesson$

　　一、基本知识

　　(一)概述

　　1.各种炎症或理化因素刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮质痛觉中枢引起胸痛

　　2.最常见的原因是心脏疾病引起的胸痛。

　　3.大部分非心源性胸痛源自胸膜或胸壁，主要来自于肋问神经和隔神经。

　　4.肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此肺实质有严重病变也可没有胸痛发生。

　　(二J常见病因

　　1.胸壁疾病：炎症、骨折、带状疱疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肿瘤浸润等。

　　2.心脏与大血管疾病：心肌、心包、冠状血管、二尖瓣或主动脉瓣的病变，主动脉瘤、肺栓塞及神经官能症等。

　　3.呼吸系统疾病：炎症、肿瘤、气胸

　　4.纵隔及食管疾病：纵隔气肿、肿瘤，反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

　　5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等可引起牵涉性胸痛。

　　(三)临床特点

　　1. 年龄：青壮年(胸壁疾病、心肌病)，老年(心绞痛、心肌梗死)

　　2. 部位：①胸壁疾病所致胸痛：疼痛较局限，定位准确，有压痛;②胸膜性胸痛：胸痛和呼吸有关深吸气时加重;③心绞痛胸痛：胸骨后方或心前区，可放射到左肩及左臂内测;④带状疱疹、肋间神经炎沿肋间神经分布。

　　3. 性质：刀割样(带状疱疹)、烧灼样(食管病变)、绞窄样(心绞痛)、撕裂样(主动脉夹层动脉瘤)、放射状(可向颈部、上臂或背部放射)、锐痛(胸膜炎)、刺痛(心包炎、肺栓塞)、闷痛(心绞痛、肿瘤)等

　　4. 影响因素：心绞痛可由劳累、体力活动、精神紧张等诱发，心肌梗死持续不缓解，胸膜炎胸痛呼吸咳嗽加剧屏气时减轻或消失，食管疾病服用抗酸药或促动力药后缓解。

　　二、病史采集要点

　　(一)现病史

　　1.胸痛本身

　　(1) 胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位、性质、诱因、持续时问和缓解方式等。

　　(2) 纵隔性胸痛发生部位、性质和放射特点的询问有助于心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层的诊断。

　　2.伴随症状与临床意义环球网校

　　(1)伴吞咽困难：反流性食管炎。

　　(2)伴咳嗽或咯血：肺部炎症、肿瘤、结核。

　　(3)伴呼吸困难：重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心肌梗死、过度换气症。

　　(4) 伴发热：肺脏和胸膜的炎症，也见于肺栓塞、急性心肌梗死

　　3.诊疗经过

　　(1) 是否曾到医院检查，如血、尿常规，胸片，ECG、24小时心电图监测、UCG。

　　(2) 治疗及用药情况，疗效如何。疑诊心绞痛时询问舌下含硝酸甘油对疼痛的缓解效果。

　　4.患病以来的一般情况问诊。

　　(二)相关既往及其他病史

　　1.既往有无肺部疾病(肺结核、肿瘤)，高血压，冠心病，消化系统疾病史，有无深静脉血栓形成病史，有无外伤史。药物过敏史。

　　2.个人史和家族史：烟酒嗜好，饮食习惯。家族遗传病史。

　　三、例题

　　简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。

　　本例患者最可能是急性心肌梗死引起的胸痛，相关的病史采集应包括：

　　(一)现病史

　　1.根据主诉和相关鉴别询问 环 球网校整理

　　(1) 发病诱因。

　　(2) 胸痛的程度、范围、性质，有无放射，疼痛是否呈持续性，有无缓解。以前有无类似发作。

　　(3) 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无出汗、发热、心悸、晕厥等。

　　(4) 有无呼吸困难、咯血，有无发绀。

　　2.诊疗经过

　　(1) 是否到医院就诊做过哪些检查。

　　(2) 是否曾使用硝酸甘油等治疗，效果如何。

　　(二)相关病史

　　1.有无药物过敏史。

　　2.相关病史：高血压病的具体情况(最高血压、有无治疗及疗效)，有无冠心病、糖尿病、高血脂、有无烟酒嗜好。