2012临床执业医师考试辅导：心脏病理变化

　　粥样斑块多发生在心肌侧，横切面板块呈新月形，管腔呈不同程度狭窄。根据狭窄分成四级。

　　冠状动脉粥样硬化易造成缺血性心脏病，心绞痛和心肌梗死。

　　l 心绞痛 这是心肌急性暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。可分为稳定性、不稳定性和变异性心绞痛。表现为心前区阵发性疼痛或紧迫感，疼痛常放射至左臂和左肩。每次发作一般3―5分钟，发作可一日数次，也可数日一次，休息或用药物(硝酸甘油)可以缓解。心绞痛常有诱因，如体力活动、情绪激动、寒冷、暴饮暴食等，但也可无诱因。

　　心绞痛的发生机制为心肌暂时性缺血。在安静条件下，冠状动脉虽有粥样硬化，但尚可供应心肌足够血液，但当某些因素(劳累、情绪激动等)，使心肌需血量突然增加，而病变的冠状动脉不能代偿性扩张以增加心肌供血时，心肌急性缺血缺氧，使无氧代谢产物(乳酸、组胺、激肽等)增多，刺激心脏的传人神经末梢，从而引起疼痛。若兴奋扩散至支配皮肤浅表神经的相应脊髓节段，则引起放射性疼痛。

　　心绞痛时，心肌可无明显病变，发作后心肌代谢和功能仍可恢复正常，多次发作后心肌可发生小灶性坏死，形成细小疤痕。

　　l 心肌梗死 这是心肌严重而持久的缺血、缺氧所引起的较大范围的坏死。可分为心内膜下和区域性心肌梗死。

　　心肌梗死的部位和范围：与易发生动脉粥样硬化的冠状动脉的供血区域一致。由于左冠状动脉前降支病变最常见，占心肌梗死的50%，发生于左前降支供血区，即左室前壁、室间隔前2/3及心尖部。而左室后壁、室间隔后1/3，即右冠状动脉供血区，占心肌梗死25%。左室侧壁即左旋支供血区的梗死占15%-20%。

　　肉眼：心肌梗死灶呈不规则形或地图状。梗死6小时后梗死灶呈苍白色，梗死8-9小 时后呈黄色或土黄色、干燥、无光泽。2-4天后梗死灶周边出现充血、出血带。2―3周后因肉芽组织增生而呈红色。5周后被疤痕组织取代而呈灰白色。

　　镜检：心肌梗死最常表现为凝固性坏死，心肌细胞胞浆嗜酸性(伊红性)增高，核消失，最后融合呈均质红染物。梗死灶边缘可见充血带及中性粒细胞浸润。以后肉芽组织长人梗死灶，5周后完全机化，形成瘢痕。

　　心肌梗塞后，其代谢很快停止，细胞膜通透性增高，细胞内各种酶(如肌酸磷酸激酶，谷氨酸―草酰乙酸转氨酶、乳酸脱氢酶等)，均可透过细胞膜进入血内，使血清中这些酶的浓度在梗死较早时即可升高，临床及时检测这些酶，有助于心肌梗死的早期诊断。

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