医师实践技能病例分析试题解析(4)

    医师实践技能病例分析试题解析(4)

　　病史采集$lesson$

　　男性，65岁。间断心前区痛2月余。

　　问诊要点：胸痛的发作诱因;胸痛的部位、性质;胸痛有无放射;胸痛的持续时间;缓解因素;有无咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等伴随症状;

　　是否曾到医院就诊，做过哪些检查，诊断是什么;给予哪些治疗药物，效果如何。

　　睡眠、饮食、大便、小便、精神状况、体重变化情况。

　　既往病史：有无肝炎、结核、高血压、糖尿病等病史;抽烟史，传染病接触史，疫区居住史;药敏史;手术外伤史;遗传病史。

　　病例分析

　　男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周,30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。

　　查体：T 37.5℃，P 110次/分，R26次/分，BP 135/70 mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性?音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2 cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(++)。辅助检查：WBC 5×109/L，N 92%。

　　要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

　　一、诊断及诊断依据

　　(一)诊断

　　1、慢性喘息性支气管炎急性发作

　　2、阻塞性肺气肿

　　3、慢性肺源性心脏病

　　4、心功能失代偿期

　　(二)诊断依据

　　1、慢性喘息性支气管炎急性发作

　　①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热;②长期大量吸烟史;③双肺干湿性?音;④中性粒细胞比例升高;

　　2、阻塞性肺气肿

　　①活动后气促10年

　　②体检肺气肿体征

　　3、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期

　　①右心扩大体征

　　②右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿)

　　二、鉴别诊断

　　1、支气管哮喘

　　2、冠心病

　　3、心肌病

　　4、心包积液

　　三、进一步检查

　　1、血气分析 2、胸片

　　3、电解质、肝肾功能 4、痰培养+药敏

　　5、超声心动图 6、心电图

　　四、治疗原则

　　1、持续低流量吸氧、休息

　　2、抗感染治疗(联合使用抗生素，或广谱抗生素)

　　3、化痰、平喘(支气管舒张剂)

　　4、控制右心衰竭(间断利尿)

　　5、康复治疗

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