2013年临床执业医师实践技能：病史采集评分细则

　　一、病史采集：(12分)

　　(一)能抓住重点围绕病情询问病史，条理性强，问诊语言正确;(12分)

　　(二)能围绕病情询问病史，条理基本清楚，问诊语言尚可;(6-11分)

　　(三)能围绕病情询问病史，但条理欠清楚，问诊语言欠恰当;(1-5分)

　　(四)没有围绕病情询问病史。(O分)

　　二、问诊内容(10分)

　　(一)现病史(8分)

　　1.主诉询问(4分)

　　2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。(2分)

　　3.诊疗经过(1分)

　　(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(0.5分)

　　(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?(0.5分)

　　4.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状(1分)

　　有无肢体酸痛?有无口渴、口干?以及饮食、睡眠、二便情况。

　　(二)相关病史(2分)

　　1.有无慢性鼻炎、鼻窦炎、咽炎?(1分)

　　2.其他，如药物过敏史、个人史等。(1分)

　　三、问诊技巧(2分)

　　1.条理性差，不能抓住重点(-1分)

　　2.没有围绕主诉询问(-0.5分)

　　3.问诊语言不恰当(4.5分)

　　试题分析：

　　简要病史：女性患者75岁，咳嗽、咯痰、气喘反复发作20年，加重2天。

　　要求：请你按标准住院病历要求，围绕上述主诉，口述如何询问该患者的现病史及相关史的内容。

　　参考答案：

　　二、 问诊内容(10分)

　　(一) 现病史

　　1， 根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断(7分)

　　⑴询问发病的时间，起病的缓急、病因和诱因;(3分)

　　⑵了解咳嗽、咯痰、气喘的主要症状的发生、发展、程度及演变情况(1分)

　　⑶是否有恶寒、发热、咽痛等伴随症状(1.5分)

　　⑷结合中医十问了解目前疾病的情况(1.5分)

　　2，诊疗经过(1分)

　　⑴是否到医院诊治?是否作过血常规、胸肺部的X线检查?

　　⑵用过何种药物?治疗效果如何?

　　(二) 相关病史(2分)

　　1，与该病相关的其它病史等(1分)

　　2，既往的类似病史、家族史、药物过敏史(1分)

　　三、问诊的技巧(2分)

　　1，条理性好，抓住重点(1分)

　　2，围绕病情询问(0.5分)

　　3，问诊的语言恰当(0.5分)

　　四、临床答辩：(15分)( *师承或确有专长人员20分)