2013临床执业医师实践技能考点：胸腔穿刺术

　　胸腔穿刺术的适应证

　　胸腔穿刺术的适应证是临床医师实践技能考试要求掌握的内容，环球网校医学考试网搜集整理相关内容供大家参考。

　　1.诊断　原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因。

　　2.治疗　胸腔大量积液、气胸产生压迫症状，可抽液或抽气以减压;急性脓胸或恶性肿瘤侵及胸膜引起起积液，可抽液或注入药物。

　　胸腔穿刺术的操作准备

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　　1.了解、熟悉病人病情。

　　2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

　　3.器具：消毒用具(无菌纱块、碘伏、消毒棉签)、标本送检试管、无菌胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、手套、洞巾、注射器及胶布。

　　4.操作者戴无菌帽、口罩。

　　胸腔穿刺术的操作方法

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　　1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置椅背上，前额伏于前臂上，自然呼吸。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。

　　2.穿刺点可行超声波定位，或选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。包裹性积液可结合X线胸透或B型超声检查确定穿刺方向与深度，以确保穿刺成功。穿刺点用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。

　　3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，覆盖消毒洞巾。

　　4.选下一肋骨的上缘为穿刺点，用2%利多卡因局部麻醉，先注射皮下出现皮肤橘皮样皮丘改变，然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。

　　5.术者以左手指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。穿刺针可应用三通穿刺针或较粗的长针后接胶皮管，穿刺前应关闭三通针，先将胶皮管用止血钳夹住，然后进行穿刺。穿入胸膜腔后再转动三通活栓使其与外界相通，或松开胶皮管止血钳，抽取胸腔积液。

　　如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。

　　6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。

　　胸腔穿刺术的术后处理

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　　1.术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察病情有无变化。

　　2.根据临床需要填写检验单，分送标本。

　　3.清洁器械及操作场所。

　　4.做好穿刺记录。

　　胸腔穿刺术的注意事项

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　　1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑;对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。

　　2.操作过程中密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜反应;或出现持续性咳嗽、气短等现象，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行对症处理。

　　3.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50～100ml即可;减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，以防一次大量迅速抽液后出现复张后肺水肿;如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，为提高阳性检出率至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

　　4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

　　5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。进针部位沿肋骨上缘以免损伤肋间血管。

　　6.恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胞膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。