2013年临床执业实践技能：肺炎的病例分析
更新时间：2013-09-02 14:22:15
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肺炎的患者呈急性热病容，颜面潮红、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀、脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最好湿性?音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。
肺部局限固定的湿性?音，肺实变体征(患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿性?音)有诊断意义。
辅助检查可发现血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌抗原物。胸部X线可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。典型胸片改变具有诊断意义。
不同病原体引发的肺炎的体征、症状、病史、X线征象等有所不同。
常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的选用
| 致病菌 | 症状、体征 | X线征象 | 首选抗生素 | 其它选择 |
| 肺炎球菌 | 急起病、寒战高热锈色痰、胸痛、肺实变体征 | 肺叶或肺段实变，无空洞 | 青霉素G | 红霉素、林可霉素、一代头孢（头孢噻吩、头孢唑啉）、氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星） |
| 葡萄球菌 | 急起病寒战高热脓血痰气臭、毒血症状明显 | 肺叶或小叶浸润，多变，早期空洞，脓胸、肺气囊 | 耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）加氨基甙类 | 青霉素G、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢扶新、克林霉素、万古霉素、红霉素、优立新、多粘菌素B、奥格门丁 |
| 克雷白杆菌 | 急起病、寒战高热全身衰弱、痰稠，可转红色、胶胨状 | 肺小叶实变、蜂窝状脓肿、小间隙下坠 | 氨基甙类加半合成广谱青霉素（如哌拉西林） | 二、三代头孢、氟喹诺酮类、优立新 |
| 绿脓杆菌 | 院内感染、毒血症状明显、痰脓，可呈兰绿色 | 弥漫性支气管肺炎、早期脓肿 | 同上 | 头孢哌酮、头孢他定、氟喹诺酮类、亚胺培南 |
| 大肠杆菌 | 原有慢性病、发热脓痰、呼吸困难 | 支气管肺炎脓腔、脓胸 | 同上 | 氟喹诺酮类、三代头孢、多粘菌素 |
| 流感杆菌 | 似急性肺炎、高热呼吸困难、衰竭 | 支气管肺炎、肺叶实变、无空洞 | 氨苄西林 | 阿莫西林、二、三代头孢（如头孢呋辛）优立新、氯霉素加氨基甙类、氧氟沙星、奥格门丁 |
| 军团菌 | 高热、肌痛、相对缓脉 | 下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞 | 红霉素 | 利福平、四环素、SMZ-TMP、多西环素 |
| 厌氧菌 | 吸入感染、高热、痰臭、毒血症状明显 | 支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿 | 青霉素G | 克林霉素、甲硝唑、优立新、奥格门丁 |
| 支原体 | 缓起病、可小流行、发热、乏力、肌痛 | 下叶间质性、支气管肺炎，3-4周自行消散 | 红霉素 | 四环素族 |
| 念珠菌、曲菌 | 久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘痰 | 两肺中下野纹理加深、空洞内可有曲菌球 | 氟康唑、两性霉素B | 氟胞嘧啶、酮康唑 |
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