临床执业医师心血管系统疾病精讲复习：休克

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过47题，其中概论中的发病机制5题，临床表现9题、诊断与监测4题、治疗9题，各论中低血容量休克中的发病机制、临床表现、诊断、治疗共6题，感染性休克的发病机制、临床表现、诊断、治疗共l3题，其中以治疗为重点ll题，过敏休克的治疗l题。本单元相对内容比较广，在复习中重点相对比较多，历年出题量也比较大，考生重点要复习休克概论中的相关知识点，各论中以感染性休克的内容为重点掌握。

　　考虑串讲

　　一、概论

　　1.发病机制 有效循环血量锐减、组织灌注不足。

　　2.临床表现

　　(1)休克代偿期(休克早期)：相当于微循环收缩期，持续时间短;①有效循环血量的降低在20%(800m1)以下，机体可通过提高中枢神经兴奋性、刺激交感-肾上腺轴的活动代偿循环血容量的减少(2002)。②典型临床表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、心率加速、过度换气等。③血压正常或稍高，反映小动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正常或减少。尿比重升高，尿pH下降，尿钾改变不明显，尿钠不高。若处理及时、得当，休克可得到纠正。

　　(2)休克抑制期(休克期)：①神志淡漠、反应迟钝，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端发绀，出冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压更缩小。②严重时，全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢冰冷，脉搏摸不清，血压测不出，尿少甚至无尿。还可有代酸表现。③若皮肤、黏膜出现瘀斑或消化道出血，表示病情已发展到DIC阶段。④若出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀或咳出粉红色痰，Pa02，降至8kPa(60mmHg)以下，吸入大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的存在。

　　3.诊断与检测

　　诊断：临废表现、体征、血压下降。

　　休克的监测

　　(1)一般监测：①精神状态。神志清、反应好一脑灌注够，神志淡漠、头晕眼花或改变体位时晕厥一循环血量不足。②肢体温度色泽。反应体表灌注：温暖、干燥、指压松开迅速转红一灌注好，否则休克。③血压。代偿期可正常，收缩压<90 mmHg，脉压<20 mmHg一休克;血压回升脉压增大一休克好转。④脉率。脉搏细速早于血压下降一休克可能，血压回升之前出现脉搏清楚手足温暖一休克好转。休克指数(脉压/收缩压mmHg)：0.5一无休克，超过1～1.5一休克，>2一休克严重。⑤尿量。<25ml/h，比重高一肾血管收缩或容量不足;血压正常尿量少比重低一急性肾功能衰竭(ARF)，尿量稳定在30ml/h以上一休克纠正(2003)。

　　(2)特殊监测：特殊监测的方法有中心静脉压(CVP)(2000)，肺动脉楔压(PCWP)，心排

　　血量和心脏指数(C0/CI)，动脉血气分析，动脉血乳酸测定，DIC实验室检查。

　　中心静脉压(CVP)是休克监测中最常用的项目。正常5.10cmH20;低血压时CVP<5cm H20

　　一血容量不足。CVP>15cmH2O--心功能不全、肺血管过度收缩或肺循环阻力增加。CVP> 20cmH20一充血性心力衰竭的表现(2001)。

　　4.治疗 尽早去除引起休克的原因;尽快恢复有效循环血量;纠正微循环障碍;增进心脏功能和恢复人体的正常代谢。

　　二、低血容量休克

　　1.病因和发病机制大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙(胃肠道，胸，腹腔等)。

　　2.临床表现频繁呕吐，血压低，脉压小。

　　3.治疗 失血性休克的治疗：补充血容量和积极处理原发病――止血。①补充血容量：快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，45min内输入1 000～2 000ml(2004)。②输血：新鲜全血或浓缩红细胞，血浆代替部分血液，以维持血液胶体渗透压。

　　三、感染性休克

　　1.常见致病菌 常见的病原体为革兰阴性菌。

　　2.临床表现 除少数暖休克外，多数患者有交感神经兴奋症状：患者神志尚清，但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。随着休克发展，患者烦躁或意识不清。呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩压降低至10.6kPa(80mmHg)以下;原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。皮肤湿冷、发绀，常明显发花。尿量更少、甚或无尿(2000)。

　　3.治疗 纠正休克、控制感染、应用皮质激素(2002)。

　　四、过敏性休克

　　1.临床表现

　　(1)皮肤黏膜表现：最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹等。

　　(2)呼吸道阻塞症状：最多见的表现，也是最主要的死因。气道水肿、分泌物增加，痉挛。

　　(3)循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱;然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗死。

　　(4)意识方面的改变：往往先出现恐惧感、烦躁不安和头晕;随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失;还可以发生五笔型抽搐、肢体强直等。

　　(5)其他症状：比较常见的有刺激性咳嗽，连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后将出现大小便失禁。

　　2.诊断病史、表现。

　　3.治疗 脱离过敏原、肾上腺素(通过垦受体效应使支气管痉挛快速舒张，通过β受体效应使外周小血管收缩)(2008)、氯苯那敏(扑尔敏)等。

　　历年经典试题

　　1.急性失血时最先出现的调节反应是(B)

　　A.血管的自身调节

　　B.交感神经兴奋

　　C.迷走神经兴奋

　　D.血中血管升压素增多

　　E.血中血管紧张素Ⅱ增多

　　2.判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时

　　至少应稳定在(B)

　　A.25ml以上

　　B.30ml以上

　　C.40ml以上

　　D.50ml以上

　　E.60ml以上

　　3.关于感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法，不正确的是(E)

　　A.糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜，免受内毒素破坏

　　B.大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作用

　　C.适当应用糖皮质激素可以减少合并症

　　D.糖皮质激素应从大剂量开始

　　E.要取得疗效至少要使用5d

　　4.男，62岁。急性过敏性休克，皮下注射肾上腺素，心血管系统可出现的反应是(D)

　　A.心肌收缩力减弱

　　B.皮肤血管舒张

　　C.心率加快

　　D.骨骼肌血管收缩

　　E.肠道血管舒张

　　5.男，45岁。休克病人，中心静脉压4cmH20，血压60/40mmHg，该病人可能(A)

　　A.血容量严重不足

　　B.肾功能不全

　　C.心功能不全

　　D.肺功能不全

　　E.容量血管过度舒张

　　6.男性，因交通事故致脾破裂，入院时血压80/60mmHg，脉搏120/min，神志尚清，口渴，肤色苍白，尿少，估计失血量(C)

　　A.100～300ml

　　B.400～600ml

　　C.800～1 600ml

　　D.1 800～2 000ml

　　E.>2 000ml

　　(7～8题共用题干)

　　男性，35岁。被汽车撞伤左季肋区4h，神志模糊，体温37.5℃，脉搏细弱，血压60/40mmHg，全腹压痛，无反跳痛，无尿。

　　7.首先考虑的诊断是(D)

　　A.神经源性休克

　　B.感染性休克

　　C.中度低血容量性休克

　　D.重度低血容量性休克

　　E.过敏性休克

　　8.首选的治疗措施是(C)

　　A.静脉用强心药物

　　B.立即手术治疗

　　C.迅速补充平衡盐溶液

　　D.利尿药改善肾功能

　　E.应用抗生素