2014年临床执业医师儿科学考试复习精讲：新生儿败血症

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　　新生儿败血症系指细菌侵入新生儿血循环并在其中生长繁殖、产生毒素造成的全身感染。其发病率及病死率较高，尤其是早产儿。

　　一、病原及感染途径

　　(一) 病原菌致病菌种类 随不同的地区和年代而异：我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠杆菌等革兰阴性(G-)杆菌;

　　【真题库】我国新生儿败血症多见的病菌是(2003)

　　A肠球菌

　　B链球菌

　　C葡萄球菌

　　D大肠杆菌

　　E绿脓杆菌

　　答案：C

　　(二) 感染途径

　　1.产前感染 母孕期感染，血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿，又称宫内感染。主要是病毒引起的慢性感染。此外生殖道病原体上行性感染羊膜囊等也可导致胎儿感染。

　　2.产时感染 胎膜早破，产程延长时细菌上行污染羊水，或胎儿通过产道时吸入、吞入该处细菌使胎儿感染。

　　3.出生后感染 最常见，病原体以金葡菌为多。细菌常从脐部、皮肤粘膜损伤处侵入，也可由呼吸道、消化道等侵入血液。近年来医源性感染有所增多。

　　【真题库】(21~22题共用备选答案)

　　A孕母有菌血症

　　B阴道细菌上行

　　C脐部感染

　　D消化道入侵

　　E粘膜破损

　　21题.新生儿败血症的产前感染的途径是

　　答案：B

　　22题.新生儿败血症的产时感染的途径是

　　答案：E

　　二、临床表现

　　(一)症状和体征

　　早期出现精神食欲欠佳、哭声减弱、体温不稳定等，发展较快，迅速出现精神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不动、面色欠佳。体壮儿常有发热，体弱儿、早产儿则常体温不升。

　　如出现以下较特殊的表现，常提示败血症：

　　(1) 病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现或突然加重;感染并发重症黄疸较易发生胆红素脑病。

　　(2) 肝脾大(出现较晚);

　　(3) 出血倾向，如瘀点、瘀斑、DIC症状;

　　(4) 休克征象，如皮肤呈大理石样花纹，脉细速、尿少、尿闭、血压下降;

　　(5) 其他：如中毒性肠麻痹。

　　(6) 新生儿败血症较易并发脑膜炎。也可并发骨髓炎、化脓性关节炎、深部脓肿，尤其是金葡菌感染;并发尿路感染者多为Gˉ杆菌所致。

　　【真题库】1.女，8天，足月顺产，母乳喂养。近2日来哭声低弱，不吃奶，黄疸加深。体检：体温不升，面色发灰，脐部有脓性分泌物。血清总胆红素221 μmol/L(13 mg/dl)，直接胆红素17 μmol/L(1 mg/dl)，子血型“O”，母血型“A”。引起黄疸的原因是

　　A母乳性黄疸

　　B新生儿肝炎

　　C新生儿败血症

　　D新生儿ABO溶血病

　　E新生儿Rh溶血病

　　答案：C

　　[解析]：拒乳少哭，体温异常，面色灰，黄疸加重，脐部感染灶是新生儿败血症的临床常见表现。子“O”型血，不发生ABO溶血病。

　　【真题库】2.关于新生儿败血症，错误的是(2000，2002)

　　A临床表现常不典型

　　B可出现黄疸

　　C可伴肝脾肿大

　　D易并发脑膜炎

　　E均有高热

　　答案：E

　　[解析]: 体壮儿常有发热，体弱儿、早产儿则常体温不升。也可用排除法。

　　(二)实验室检查

　　1.血培养 抽血培养时必须严格无菌;胃肠穿孔、羊水发臭、感染性头颅血肿者宜作厌氧菌培养;凡用过青霉素、头孢菌素等作用于细胞壁的抗生素者应加作L型细菌培养。

　　2.直接涂片找细菌 静脉血白细胞层涂片染色找细菌，阳性者表明细菌数量多、感染重。产时感染者于生后l2小时内可采取胃液、外耳道拭子涂片找细菌，阳性者应严密观察败血症发生的可能性。

　　3.检测细菌抗原 可应用乳胶凝集、对流免疫电泳等快速方法，以已知抗体检测血浆、浓缩尿、脑脊液等标本中的致病菌抗原，但阴性结果亦不能除外感染。

　　4.其他检查

　　(1)外周血：新生儿白细胞总数在生后数天内较高，故白细胞总数减低<5×109/L或每l00个中性粒细胞中杆状核≥20时对本病更有诊断价值。

　　(2)急相蛋白：C反应蛋白≥15ug/ml提示败血症，如持续增高提示感染尚未控制，感染控制后迅速下降。

　　(3)血沉：血沉增快，微量血沉>15mm/h提示败血症(DIC时减慢)。

　　三、诊断

　　(一)早发型 指生后l周尤其3天内起病，系产前或产时感染所致，病原菌以大肠杆菌等G-杆菌为主;

　　(二)晚发型 在出生7天后发病，可有粘膜、皮肤损伤或感染史，或有气管插管，动、静脉置放导管的病史，病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主。

　　新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性，根据病史中有高危因素、临床症状体征、周围血象改变、CRP增高等可考虑本病诊断，确诊有赖于病原菌或病原菌抗原的检出。血培养阴性不能排除败血症，需结合临床考虑。

　　【真题库】新生儿败血症有价值的诊断依据是(2002)

　　A高热

　　B白细胞总数增加

　　C血培养阳性

　　D皮疹明显

　　E有皮肤伤口

　　答案：C(2002)

　　[解析]：血培养发现致病菌是确诊的依据，但应注意排除假阳性可能。

　　四、治疗原则

　　(一)抗生素治疗

　　用药原则：(1)早用药;(2)静脉、联合给药;(3)疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转应继续治疗5-7天;血培养阳性，疗程至少10-14天;有并发症者应治疗3周以上;(4)注意毒副作用。

　　抗菌药选用：原则上应根据病原及药敏试验选择，葡萄球菌对青霉素大多耐药，宜选用耐酶青霉素、第1代头孢菌素或万古霉素;革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第3代头孢菌素。病原不明时应针对上述两类细菌选药，明确病原、药敏后根据病情进行调整。如临床疗效好，虽不敏感时亦可暂不换药。厌氧菌感染首选甲硝唑。并发化脓性脑膜炎者，选用在脑脊液中浓度高的抗生素。

　　【真题库】新生儿败血症的主要治疗是(2004)

　　A碳酸氢钠

　　B地塞米松

　　C鲁米那

　　D头孢他啶

　　E地高辛

　　答案：D

　　(二)支持疗法及免疫疗法 休克时输新鲜血浆或全血，静注免疫球蛋白，重症患儿可换血。

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