2014临床执业医师《传染病学》：流行性出血热和流行性脑脊髓膜炎的鉴别

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　　问题：23岁男性农民，11月份因发热、头痛、呕吐三天为主诉入院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点，化验：尿常规蛋白(什)红细胞3-10个/HP，末梢血象：WBC23.0×109/L，异型淋巴10%，PLT48×109/L。该患者的诊断可能为 (答案：C)

　　A.流行性脑脊髓膜炎

　　B.斑疹伤寒

　　C.流行性出血热

　　D.钩端螺旋体病

　　E.败血症

　　答案及解析：如考虑流行性脑脊髓膜炎，一般出现DIC时血小板明显减少，但题中所述不提示有DIC。对流行性出血热而言，血小板从起病第二日开始减少，并可见异型血小板。这一点是符合的，考虑选C。

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　　流行性脑脊髓膜炎普通型的败血症期症状为发热、头痛、全身不适等症状。70%-90%病人皮肤粘膜有瘀斑瘀点。实验室检查白细胞数多在20×109/L以上，中性粒细胞明显升高，并发DIC时血小板明显减少。细菌涂片阳性率60%-70%。呕吐为脑膜炎期症状，脑膜炎期症状常与败血症症状同时出现。

　　流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界卫生组织(WHO)定名为肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS)。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害、临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征。临床上可分为发热期，低血压期，少尿期，多尿期，恢复期等五期，但也有交叉重叠。临床上表现为三大主症(发热、出血、肾功衰竭)和五期经过(发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期)。 在发热期有三痛症状：全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。

　　病程1-2天时白细胞计数多正常，第三病日后逐渐升高，可达15-30×109/L，少数重症患者可达(50-100)×109/L。血小板从起病第二日开始减少，并可见异型血小板。

　　本病的基本病理变化是全身小血管(包括小动脉，小静脉和毛细血管)，广泛性损害，血管壁内皮细胞肿胀、变性，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂等，内脏毛细血管高度扩张，瘀血，管腔内可见血栓形成，引起各组织、器官的充血、出血、变性，甚至坏死，肾脏、脑垂体前叶、肾上腺皮质、右心房内膜、皮肤等处病变尤为显著。炎性细胞虽也存在，但不明显，一般以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主。

　　流行性出血热的出血因素较复杂，有时是多种因素参于。一般认为发热期皮肤黏膜的小出血点是毛细血管损伤、血小板减少和血小板功能异常所致。低血压休克期至多尿前期，主要是DIC导致凝血机制异常，此外血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加和尿毒症等亦导致出血。