2014临床执业医师《诊断学》辅导资料笔记精选：辩析奔马律

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　　问题：一心房颤动病人，突觉呼吸困难、咳嗽、胸痛，x线检查右下肺三角形浸润阴影，心脏听诊闻及三尖瓣区舒张期奔马律，其来源为

　　A.左房奔马律

　　B.右房奔马律

　　C.左室奔马律

　　D.右室奔马律

　　E.C+D重叠奔马律

　　答案及解析：本题选D。

　　心脏听诊闻及三尖瓣区舒张期奔马律，提示其来源于右室。教材中有如下描述：右心室奔马律在胸骨下端左缘最清楚，吸气时明显，呼气时减弱。借此题详细复习一下关于奔马律的相关内容。

　　奔马律是在S2之后出现的响亮额外心音，与原有的S 1 、S 2 组成类似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称奔马律。根据出现的时间不同可分3种。

　　舒张早期奔马律：是最常见的一种，额外心音出现在舒张早期。由于舒张期心室负荷过重，心肌张力降低，心室壁顺应性减退，当血液自心房快速注入心室时，可使过度充盈的心室壁产生振动，形成额外心音，故也称室性奔马律。其出现的时间和发现机制与第三心音相似，但是两者间又有一些重要的区别：舒张早期奔马律见于器质性心脏病，而生理性第三心音出现于健康人，尤其是儿童和青少年;奔马律多伴有心率快(常在100次/分以上)，而生理性第三心音则在心跳缓慢时(运动后由快变慢时)较易发现;奔马律的3个心音间距大致相同，性质亦相近，而在心音则距第二心音较近;奔马律不受体位影响;生理性第三心音则常在坐位或立位时消失。

　　舒张早期奔马律的听诊特点：音调较低;强度较弱;额外心音出现在舒张早期，即第二心音后;奔马律多起源于左心室，听诊最清晰的部位在心尖部，而右心室奔马律在胸骨下端左缘最清楚;左心室奔马律呼气末明显，吸气时减弱，右心室奔马律则吸气时明显，呼气时减弱。

　　舒张早期奔马律的出现具有重要意义，反映左心室功能低下，舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。奔马律是心肌严重受损的重要体征之一。经治疗后，随心功能的好转，奔马律可消失。临床上奔马律的消失，可作为病情好转的标志之一。

　　舒张晚期奔马律发生较晚，出现在收缩期开始之前，即第一心音前0.1S，故也称为收缩期前奔马律。其产生机制是舒张末期左心室压力增高和顺应性降低，左心房为克服增大的心室充盈阻力而加强收缩力所致，因而也称为房性奔马律。来自右心房的舒张晚期奔马律极少见。

　　舒张晚期奔马律听诊特点：音调较低;强度弱;额外心音距第二心音较远，距第一心音近;心尖部稍内侧听诊最清楚。该奔马律易与第一心音分裂相混淆。第一心音分裂的两个成分声音性质大致相同，而收缩期前奔马律的额外心音性质较钝，并在心跳加速时较易听到。

　　舒张晚期奔马律的出现反映心室收缩期后负荷过重，室壁顺应性降低，多见地后负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。

　　重叠性奔马律：当同时存在舒张早期和舒晚期奔马律时，听诊呈“Ke-len-da-la”4个音响，如同火车头行驶中机轮发出的声响，称为四音律。又称为火车头奔马律。当心率加快(>120次/分)时，舒张早期和舒张晚期奔马律的额外心音重叠在一起，称为重叠性奔马律。当心率减慢时，又恢复成四音律。常见于心肌病、左心或右心衰竭伴心动过速患者。

　　相关名词

　　奔马律：gallop rhythm

　　舒张早期奔马律：protodiastolic gallop

　　舒张晚期奔马律：late diastolic gallop

　　重叠性奔马律：summation gallop

　　四音律：quadruple rhythm