执业护士考试辅导：脑损伤的护理措施

　　执业护士考试辅导：脑损伤的护理措施 $lesson$

　　护理措施

　　1.现场急救：首先争分夺秒地抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛。有明显大出血者应补充血容量。

　　2.一般护理-

　　(1)体位：意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。

　　(2)营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。

　　(3)降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。应采取降低室温、物理降温，遵医嘱给予解热药等降温措施。

　　(4)躁动的护理：未明原因的躁动，切勿轻率给予镇静药，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。

　　3.保持呼吸道通：必须及时清除咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置

　　口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。

　　4.严密观察病情 目的是观察治疗效果和及早发现脑疝，不错失抢救时机。

　　(1)意识状态：反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应做动态的分析，判断意识状态的变化。

　　(2)生命体征：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后生命体征出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变;下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热;伤后数日出现高热常提示有继发感染。

　　(3)瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反应。

　　(4)锥体束征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重;伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。

　　(5)其他：剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。

　　5.减轻脑水肿，降低颅内压：应用高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。观察用药后的病情变化。

　　6.预防并发症：昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降容易发生多种并发症，如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。

　　7.手术前后的护理：做好紧急手术前常规准备;手术后搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化并做好相应手术的术后护理。

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