2015临床执业医师女性生殖系统疾病第17单元

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　　第17单元 妊娠滋养细胞疾病

　　重点提示

　　本单元2000～2009年考过28题，其中葡萄胎13题，妊娠滋养细胞肿瘤l5题，本单元几乎每年必考，每年2～4题，考点主要集中在妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现方面，其次是葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤的治疗，应重点掌握。本单元考查形式灵活，常结合临床表现与治疗等方面综合考查。

　　考点串讲

　　一、葡萄胎

　　(一)概念

　　胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水泡并有蒂相连，局限于子宫腔内，为良性病变。

　　(二)发病机制

　　1.完全性葡萄胎 二倍体，空卵与23X结合后自身复制为46XX(90%)、空卵与一个23X

　　一个23Y同时结合产生46XY(10%)。

　　2.部分性葡萄胎 三倍体，69XXX，一个正常的卵子和2个正常的精子受精;多余的父源染色体是造成滋养细胞增生的原因。

　　(三)分类及病理

　　1.完全性葡萄胎 水泡状物质充满宫腔，无胎儿、胎儿附属物;弥漫性滋养细胞增生、弥漫性问质水肿、胎源性血管消失(20081;滋养细胞轻中度增生者恶变可能性小，重度或不典型增生者恶变可能性大，我国恶变率为l4.5%(2004)。

　　2.部分性葡萄胎 部分绒毛变为水泡，多有胚胎或胎儿组织，但胎儿多死亡;可见胎源性血管和其中的有核红细胞。

　　(四)临床表现

　　1.症状 ①停经后阴道流血：多发生于停经8～12周后，有时有水泡样物质排出，可继发贫血、感染。②腹痛：因葡萄胎快速增长引起。③妊娠呕吐：比正常妊娠早、重、久。④妊高征：易发生先兆子痫。⑤甲亢征象：HCG有促进甲状腺分泌的作用。⑥卵巢黄素囊肿：过多HCG导致卵泡内膜细胞黄素化，多为双侧，多通过BUS 发现，清宫后2～4个月可自行消除。

　　2.体征 子宫犬于停经月份，质地较软(2004、2005)。

　　(五)诊断

　　1.临床症状+体征。

　　2.HCG测定在100kU/L以上，高于正常孕周对应值，12周后不下降。

　　3.BUS子宫大于停经月份，无妊娠囊和胎心、宫腔内落雪状或蜂窝状,还可以发现卵巢黄素(2004,2005)。

　　4.多普勒胎心测定只能听到子宫血流杂音，无胎心音。

　　(六)治疗

　　1.清宫术 子宫<12周一次清宫，>12周可以于l周后再次清宫(2004、2005)。

　　2.子宫切除 只能预防侵入子宫肌层，不能预防远处转移，年龄>40岁、有高危因素的、无生育要求可以切除子宫。

　　3.预防性化疗 有高危因素、随访有困难的完全性葡萄胎患者才进行化疗(MTX、氟尿嘧啶、放线菌D单一药物l个疗程)。

　　(七)随访

　　1.HCG定量测定，清宫后每周l次，直到HCG正常，3个月HCG未恢复为持续性葡萄胎。

　　2.共随诊2年，3个月每周l次;3个月2周1次;6个月每月l次;l年每6个月l次。

　　3.术后1年内严格避孕，推荐使用避孕套和阴道隔膜，不用阻IUD(混淆出血原因)(2002)。

　　二、妊娠滋养细胞肿瘤

　　(一)病理

　　妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，1 0%继发于足月妊娠。绒毛膜癌侵袭破坏血管能力很强，除在局部破坏蔓延外，极易经血道转移，以肺转移最常见(2006)，其次为阴道、脑、肝、脾、肾和肠转移等。

　　(二)临床表现及诊断(2009)

　　1.临床表现 葡萄胎流产和妊娠数月甚至数年后，阴道出现持续不规则流血，子宫增大，血或尿中HCG显著升高。血道转移是绒癌的显著特点(2001)，可有肺转移(咯血)、脑转移、肾转移、阴道转移(转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节)(2000)。

　　2.诊断

　　(1)临床诊断。根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合HCG测定等检查，滋养细胞肿瘤的诊断可以确立。胎盘部位滋养细胞肿瘤免疫组化鎏色增强的标记物是HPL(2007)。

　　(2)妊娠前3个月HCG特别重要，此期间HCG 升高提示绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠。

　　(3)X线胸片是诊断肺转移的重要检查方法。

　　(4)CT和磁共振检查：CT对发现肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的诊断价值。磁共振主要用于脑和盆腔病灶诊断。

　　(三)鉴别诊断

　　1.继发于葡萄胎排空后半年内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学多诊断为侵蚀性葡萄胎(2000、2001)，继发于流产、足月妊娠、异位妊娠者组织学诊断应为绒毛膜癌(2001、2002)，继发于葡萄胎排空后半年到1年之间的妊娠滋养细胞肿瘤，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌各占一半。

　　2.组织学诊断(2002、2007)：在子宫内子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎;若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。

　　(四)治疗及随访

　　治疗原则是首选联合化疗(2001)，并在此基础上适时选择合适的放疗和(或)手术等其他治疗。联合化疗完全缓解率及生存率大多在80%以上(2001、2005)，胎盘部位滋养细胞肿瘤手术是首选治疗方法。

　　临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复发。第1年内每月随访l次，l年后每3个月随访l次，持续至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。

　　历年经典试题

　　1.侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的鉴别要点是(D)

　　A.有无葡萄胎史

　　B.阴道流血时间

　　C.有无转移表现

　　D.镜下有无绒毛结构

　　E.血β-HCG水平

　　2.胎盘部位滋养细胞肿瘤免疫组化染色增强的标记物是(E)

　　A.CAl25

　　B.AFP

　　C.LDH

　　D.CEA

　　E.HPL

　　3.关于葡萄胎的概念正确的是(E)

　　A.葡萄胎的发生与卵子无关

　　B.完全性葡萄胎核型为二倍体，均来自母系

　　C.部分性葡萄胎核型多为四倍体

　　D.子宫小于停经月份可排除葡萄胎

　　E.完全性葡萄胎的组织学特征之一是绒毛间质内胎源性血管消失

　　4.完全性葡萄胎的恶变率，国内外报道有异，我国为(B)

　　A.0.5%

　　B.14.5%

　　C.10.5%

　　D.5.5%

　　E.5%

　　5.患者，25岁，女性，停经3个月，阴道淋漓流血2个月，阴道前壁有胡桃大紫蓝色结节，子宫软，如孕4个半月大小，尿妊娠试验(+)，应考虑为(B)

　　A.葡萄胎

　　B.侵蚀性葡萄胎

　　C.双胎妊娠

　　D.妊娠合并子宫帆瘤

　　E.先兆流产

　　6.患者，女性，26岁。葡萄胎清宫术后3个月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG(+)，胸片示双下肺有多处片状阴影。

　　最可能的诊断是(E)

　　A.葡萄胎残留

　　B.先兆流产

　　C.异位妊娠

　　D.绒毛膜癌

　　E.侵蚀性葡萄胎

　　(7～9题共用题干)

　　女性，25岁。平时月经规则，3个月前妇科检查有小肌瘤，现停经2个月余，阴道流血10d。妇科检查子宫如妊娠l4周大，软，轻压痛，双侧附件区触及5cm囊性包块，壁薄活动好，无压痛。血HCG增高明显。

　　7.最可能的诊断是(C)

　　A.宫外孕

　　B.卵巢巧克力囊肿

　　C.葡萄胎

　　D.子宫肌瘤红色变

　　E.妊娠合并子宫肌瘤

　　8.确诊应首先进行的检查是(A)

　　A.B超

　　B.血清CAl25测定

　　C.盆腔CT

　　D.腹部x线摄片

　　E.腹腔镜检查

　　9.最合适的治疗是(A)

　　A.立即清宫

　　B.抗感染治疗

　　C.腹腔镜

　　D.宫腔镜

　　E.性激素治疗

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