2015临床执业医师女性生殖系统疾病第18单元

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　　第18单元 生殖内分泌疾病

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过20题，其中功能失调性子宫出血6题，排卵性月经失调2题，闭经l0题，痛经2题，本单元几乎每年必考，每年l～3题，考点主要集中在闭经的病因、分类、诊断步骤方面，其次是功能失调性子宫出血，应重点掌握。

　　考点串讲

　　一、功能失调性子宫出血

　　分排卵性和无排卵性两类，约85%病例属无排卵性功血。

　　(一)病因及病理生理

　　1.病因 促性腺激素或卵巢激素在释出或调节暂时性变化，其他。

　　2.病理生理

　　(二)病理

　　1.子宫内膜增长过长 ①简单型增生过长(2007、2008)：即腺囊型增生过长。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大。②复杂型增生过长(2008)：即腺瘤型增生过长。腺体数目明显增多，出现背靠背，致使间质明显减少。③不典型增生过长：即癌前期病变，10%～l5%可转化为子宫内膜癌。

　　2.增生期子宫内膜 在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。

　　3.萎缩型子宫内膜 子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，胶原纤维相对增多。

　　(三)临床表现

　　最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。

　　(四)诊断及鉴别诊断

　　1.病史 注意年龄、月经史、婚育史、避孕措施、有无慢性病史、有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。

　　2.体格检查 包括全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。

　　3.辅助诊断

　　(1)诊断性刮宫：排除子宫内膜病变和达到止血目的。

　　(2)子宫镜检查：子宫镜下可见子宫内膜增厚，也可不增厚，表面平滑无组织突起，但有充血。

　　(3)基础体温测定：测定排卵。

　　(4)宫颈黏液结晶检查。

　　(5)阴道脱落细胞涂片检查。

　　(6)激素测定：确定有无排卵。

　　4.鉴别诊断 生殖道局部病变、全身性疾病所导致的生殖道出血、子宫内膜癌等。

　　(五)治疗

　　1.一般治疗

　　2.刮宫治疗 迅速止血、可明确诊断。

　　3.激素治疗

　　(1)对年轻无排卵功血患者，其治疗主要是止血，恢复排卵功能。即雌激素治疗，用药后血量明显减少可逐渐递减，最后3～5d加用黄体酮(2007)。

　　(2)无排卵功血有生育要求者，诱发排卵。

　　(3)更年期无排卵功血，以调整周期、减少出血、诱导闭经为目的。可用炔诺酮(妇康片)周期治疗(2003)。

　　4.中医中药治疗 对无abon功血可达到止血目的，青春期患者可调整周期促进排卵。

　　5.手术治疗 经保守治疗无效，出血多、严重贫血者。

　　二、闭经

　　(一)病因及分类

　　1.分类 原发性(18岁)、继发性。

　　2.病因 原发性闭经主要由于性染色体异常、性腺发育不全所致。继发性闭经主要是因为下丘脑一垂体一卵巢.子宫轴、肾上腺轴及甲状腺轴功能失调所致。

　　根据病理的发生部位，可以把闭经的病原划分为四个区(2007)。第一区：子宫病变;第二区：卵巢病变;第三区：脑垂体病变(2009);第四区：下丘脑及中枢神经病变;其他肾上腺或甲状腺病变。

　　(二)诊断及诊断步骤

　　1.诊断步骤 ①第一步：估计内源性雌激素水平，以了解卵巢功能。②第二步：雌激素撤血试验。③第三步：寻找缺乏雌激素的原因。④第四步：垂体兴奋试验。当FSH与LH均低落时，可进行垂体兴奋试验以了解病变在垂体，还是在下丘脑。

　　2.诊断依据

　　(1)下丘脑性闭经：①可因中枢神经器质性病变、精神因素、全身性疾病、药物和其他内分泌功能紊乱而引起。②妇科检查无明显器质性病变。③基础体温呈单相型。④血雌激素、孕激素、FSH、LH水平均低下。⑤孕激素试验阳性。⑥垂体兴奋试验有反应。

　　(2)垂体性闭经：①存在垂体病变，如席汉综合征、垂体肿瘤、高催乳素血症(2007)、原发性促性腺激素水平低下、空蝶鞍综合征等。②妇科检查正常或有内外生殖器萎缩。③基础体温呈单相型。④血雌激素、孕激素、FSH、LH水平低下，催乳素可升高。⑤蝶鞍x线或CT检查找寻垂体病变。⑥孕激素试验阴性，雌一孕激素试验阳性(2007)。⑦垂体兴奋试验无反应。

　　(3)卵巢性闭经：①有先天性无卵巢、性腺发育障碍症(特纳综合征)、单纯性性腺发育障碍症、混合性性腺发育障碍症、卵巢肿瘤、卵巢对促性腺激素无反应、卵巢早衰、卵巢接受过放射治疗(2007)或已切除等。②妇科检查，性器官发育不良或萎缩。③全身检查，女性第二性征发育差。④基础体温呈单相型。⑤血雌激素水平低，FSH及LH水平升高(2002)。⑥孕激素试验阴性，雌一孕激素试验阳性。⑦外周血染色体检查：性腺发育障碍症(特纳综合征)。

　　(4)子宫性闭经：①多见于子宫发育不良，子宫内膜损伤(2001、2006)，如内膜结核、严重的化脓性感染、放射治疗。②子宫正常或发育不良。子宫探针及子宫镜检查发现宫腔病变。③基础体温呈双相型。④雌激素及孕激素水平正常。⑤孕激素试验及雌一孕激素试验均阴性。

　　(三)处理

　　1.对引起闭经的器质性病变进行治疗。

　　2.雌、孕激素替代疗法(2002)。

　　3.诱发排卵。对要求生育、卵巢功能未丧失的患者，可采用激素或类似物诱发排卵：①对垂体功能不全者，可采用促卵泡激素(HMG)以促进卵泡发育，分泌雌激素，并与绒毛膜促性腺激素(HCG)联合治疗;②对垂体和卵巢功能正常，下丘脑功能不足或不协调者，可用氯米芬(氯蔗酚胺)以纠正下丘脑垂体一卵巢轴的功能而诱发排卵;③由于内源性LHRH不足而引起的闭经，采用脉冲式微量LHRH注射法诱发排卵;④对高催乳素血症的患者，采用溴隐亭可抑制催乳素的作用，恢复促性腺激素的分泌，从而诱发排卵。

　　三、多囊卵巢综合征

　　(一)病理生理与内分泌特征

　　1.内分泌特征 雌激素过多;雌酮过多;促性腺激素比例失常;胰岛素过多。

　　2.病理生理 排卵障碍和雄激素增高。

　　(1)下丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍，LH持续增高，FSH分泌不足，卵泡不能发育和排卵。

　　(2)卵巢类固醇激素生成合成过程中酶系统功能障碍。

　　(3)肾上腺皮质功能紊乱。肾上腺皮质明显增生，产生大量雄性激素，成无排卵或排卵障碍。

　　(二)病理

　　1.卵巢的变化。双侧卵巢均匀性增大，包膜增厚。镜下见白膜增厚、硬化，白膜下含有许多闭锁卵泡和处于不同发育期卵泡及其黄素化，无成熟卵泡生成及排卵迹象。

　　2.子宫内膜长时间受雌激素刺激，呈现不同程度的增生。当卵泡发育不良时，子宫内膜呈增生期表现：长期持续无排卵增加子宫内膜癌变的发生概率。

　　(三)临床表现

　　1.月经失调 表现为闭经。偶有排卵或黄体不健者，虽有妊娠可能，但流产率较高。

　　2.不孕 由于月经失调和无排卵，常致不孕，月经失调和不孕常是就诊的主要原因。

　　3.多毛与肥胖 雄激素分泌过多，可伴有多毛和肥胖，毛发分布有男性化倾向。雄激素过多而产生的其他现象，如痤疮、声音低哑、阴蒂略大等也常有出现。

　　4.黑棘皮症 雄激素过多，引起阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。

　　5.卵巢增大 双侧卵巢对称性增大。

　　(四)诊断及鉴别诊断

　　1.多囊卵巢综合征的主要诊断标准 ①持续性无排卵。②高雄激素。③高雄激素的临床特征。④排除其他病因。多囊卵巢综合征的次要诊断标准。①胰岛素抵抗。②LH/FSH比率≥2～3。③与高雄激素相关的间隙性无排卵。④多毛症。

　　2.鉴别诊断

　　(1)男性化肿瘤：卵巢男性化肿瘤卵巢门细胞瘤(hillar cell tumor)、支持细胞睾丸间质细胞瘤(Sertoli―Leydig cell tumor)、良性囊性畸胎瘤、肾上腺残余瘤、卵巢转移癌等。肾上腺癌或腺瘤较少见。

　　(2)肾上腺皮质功能亢进库欣综合征：可用地塞米松抑制试验加以鉴别。

　　(五)治疗

　　1.一般治疗 肥胖者减肥。

　　2.药物治疗

　　(1)抗雄激素：①口服避孕药;②醋酸环内孕酮;③螺内酯;④促性腺激素释放激素激动药;⑤糖皮质类固醇。

　　(2)诱发排卵：①HMG―HCG不作为PCOS患者促排卵的首选方案。②多个卵泡达到成熟期或卵巢直径>6cm，不应加用HCG。

　　3.手术治疗 ①腹腔镜手术;②卵巢楔形切除术。

　　四、绝经综合征

　　(一)概念

　　绝经是每一妇女生命进程中必然发生的生理过程。绝经提示卵巢功能衰退，生殖能力终止。绝经综合征是妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。

　　(二)内分泌变化

　　绝经期的最早变化是卵巢功能衰退，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。

　　1.卵巢体积缩小，卵巢门血管硬化，动脉分支减少。卵巢皮质变薄，原始卵泡几乎已耗尽，不再排卵。

　　2.性激素：雌激素分泌逐渐减少，孕激素分泌停止。

　　3.促性腺激素：促卵泡生成素(FSH)较促黄体生成素(LH)升高更为显著，是将要绝经的重要信号。

　　4.催乳激素浓度降低。

　　5.促性腺激素释放激素分泌增加。

　　6.抑制素水平下降，且较雌激素下降早而明显。

　　(三)临床表现

　　1.月经紊乱 多为月经周期不规则，持续时间长及月经量增加。

　　2.全身症状 ①潮热：为围绝经期最常见症状。②自主神经失调症状：心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣。③精神神经症状：注意力不易集中、情绪波动大、记忆力减退。

　　3.泌尿生殖道症状 阴道干燥、反复阴道感染、排尿困难、尿失禁、易反复发作膀胱炎。

　　4.心血管疾病 易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、心肌梗死、高血压和脑卒中，脂蛋白增加，而高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比率降低。

　　5.骨质疏松 绝经后妇女骨质吸收速度快于骨质生成，促使骨质丢失变为疏松。

　　6.皮肤和毛发的变化 雌激素不足使皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹增多加深;皮肤变薄、色素沉着、皮肤营养障碍、毛发分布改变、轻度胡须。

　　(四)诊断

　　根据年龄、临床表现不难诊断。需注意除外相关症状的器质性病变，以免误诊，耽误其他病情。抽血检查FSH及E2值有助于诊断，另外氯米芬兴奋试验也可以帮助诊断。

　　(五)治疗

　　1.一般治疗 心理治疗，镇静、调节自主神经功能、补钙。

　　2.激素替代治疗 性激素治疗中以补充雌激素最为关键。雌激素受体分布于全身各重要器官。因此，合理应用雌激素可控制围绝经期症状及疾病。禁忌证：妊娠、严重肝病、胆汁淤积性疾病、血栓栓塞性疾病、原因不明的子宫出血及雌激素依赖性肿瘤患者应视为禁忌。

　　3.其他药物治疗 钙剂、维生素D、降钙素、双磷酸盐类。

　　历年经典试题

　　1.无排卵性功能失调性子宫出血子宫内膜病理结果不会出现(D)

　　A.单纯型增生内膜

　　B.复杂型增生内膜

　　c.不典型增生内膜

　　D.分泌期子宫内膜

　　E.增生期子宫内膜

　　2.Asherman综合征属于(A)

　　A.子宫性闭经

　　B.卵巢性闭经

　　C.垂体性闭经

　　D.下丘脑性闭经

　　E.精神性闭经

　　3.盆腔放射治疗后导致的闭经属于(B)

　　A.子宫性闭经

　　B.卵巢性闭经

　　C.垂体性闭经

　　D.肾上腺性闭经

　　E.下丘脑性闭经

　　4.闭经分类不包括(A)

　　A.阴道性闭经

　　B.子宫性闭经

　　C.卵巢性闭经

　　D.垂体性闭经

　　E.下丘脑性闭经

　　5.女性，43岁。近2～3年月经不调，表现为周期延长，经量增多且淋漓不净。此次停经3个月，阴道流血10余年，量多，给予诊刮止血，刮出物病理学检查为子宫内膜复杂型增生。最可能的诊断是(A)

　　A.无排卵性功能失调性子宫出血

　　B.黄体功能不足

　　C.子宫内膜不规则脱落

　　D.子宫内膜炎

　　E.子宫内膜癌前病变

　　6.46岁，妇女。月经周期延长，经量增多及经期延长，此次月经量多且持续l2d，妇科检查子宫稍大稍软。本例有效的止血措施选择(B)

　　A.静脉注射立止血(或氨基己酸)

　　B.口服大剂量雌激素

　　C.口服大量甲羟孕酮(安宫黄体酮)

　　D.口服甲睾酮(甲基睾丸素)

　　E.行刮宫术

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