高血压病-2017年临床执业医师技能考试第三章第八节系统复习笔记

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　　【诊断】

　　1.诊断标准 三次不同时间测得收缩压≥ 140mmHg或(和)舒张压≥90mmHg，且排除继发性高血压。

　　2.高血压分类(表3)

　　3.影响高血压预后的因素

　　表3血压水平的定义和分类

　　(1)心血管疾病的危险因素

　　①用于危险分层的危险因素 血压的水平，男性>55岁，女性>65岁，吸烟，总胆固醇>5. 72mmol/L，糖尿病，早发心血管病家族史(发病年龄男性<55岁，女性<65岁)。

　　②加重预后的其他危险因素 HDL-C低，LDL-C高，糖尿病伴微量蛋白尿，葡萄糖耐量减低，肥胖，血浆纤维蛋白原增高，以静息为主的生活方式。

　　(2)靶器官损害左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)，微量白蛋白尿和或血肌酐浓度轻度升高(106177μmol/L)，超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块(颈动脉、髂动脉、股动脉或主动脉)，视网膜普遍或灶性狭窄。

　　(3)并存的临床情况脑血管疾病(脑出血、缺血性卒中)，心脏疾病(心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建、心力衰竭)，肾脏疾病(糖尿病肾病、肾功能衰竭)，血管疾病(动脉瘤、症状牲动脉疾病)，视网膜病变(出血或渗出、视盘水肿)。

　　4.预后危险分层见表4。

　　表4 高血压预后危险分层

　　注：危险分层(10年中发生主要心脑血管事件的危险性)，低危组低于15%，中危组15%～20%、高危组20%～30%、极高危组高于30%。

　　【鉴别诊断】

　　1.大动脉炎性高血压 发病年龄≤40岁;肢体间歇性跛行;肱动脉搏动减弱;双上肢收缩压差大于10mmHg;锁骨下动脉与主动脉连接区血管杂音;动脉造影异常。

　　2.肾实质性高血压肾小球肾炎有水肿、蛋白尿、血尿、高血压、氮质血症，多见儿童;间质性肾炎有长期口服镇痛药病史;多囊肾有明确的家族史;肾盂积水多由于结石、肿瘤、炎症、结核引起。

　　3.肾血管病性高血压青年发病小于30岁，老年发病常大于50岁，常没有高血压家族史;在上腹部正中、脐两侧23cm范围或肋角处可闻及收缩期杂音;长期稳定的高血压骤然加重，高血压发作突然、病程短或发展迅速;肾血管超声检查、血管造影可以明确肾血管狭窄情沉。

　　4.原发性醛固酮增多症简称原醛症，以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征。

　　5.嗜铬细胞瘤 阵发性或持续性高血压，伴有头痛、心悸、多汗、面色苍白、胸腹疼痛、紧张焦虑等症状;用常规降压药物，血压下降不满意，血、尿儿茶酚胺及其代谢产物升高。肾上腺CT、B超、MRI可以明确病变部位。

　　6.库欣综合征 患者常有脂肪代谢紊乱，会

　　出现轻度的向心性肥胖。血皮质醇、促肾上腺皮质激素( ACTH)、24h尿游离皮质醇测定、地塞米松抑制试验、结合肾上腺或蝶鞍CT影像检查可以诊断。

　　【进一步检查】

　　(1)心电图、心脏超声检查以发现高血压的心脏的损害。

　　(2)动态血压检测 可以排除白大衣高血压、判断高血压的严重程度、了解血压水平、血压的波动性和血压的变异性、评估治疗效果等。

　　(3)血脂、血糖、肾功、大血管彩超等检查了解其他心血管危险因素及高血压并发症情况。

　　(4)眼底检查有助于高血压预后评估。 

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　　【治疗原则】

　　1.改善生活方式适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。包括减轻体重、减少钠盐摄人、补充钙和钾盐、减少脂肪摄人、限制饮酒、增加运动。

　　2.药物降压一线降压药物有血管紧张素受体拈抗药(ARB)、长效钙拮坑药、血管紧张素转换酶抑制药( ACEI)、B受体阻滞药或利尿药，主张联合应用，根据心、肾、脑等靶器官情况选药。原则上应将血压降到患者能耐受的最大水平，目前一般主张血压控制目标值至少小于130/80mmHg。

　　3.治疗并发症和合并症。

　　4.控制各种危险因素。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，40岁，渐进性活动后呼吸困难3年，下肢水肿2个月。

　　现病史：3年前，劳动时突感心悸、气短、胸闷，休息约1h稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。2个月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢水肿，腹胀加重而来院。20余年前发现血压高( 160/105mmHg)，未经任何治疗;无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，20支/天，不饮酒。

　　查体：T 37.1℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 160/95mmHg，神清，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大;两肺叩诊呈清音，左肺可闻及细湿音，心界向两侧扩大，心律不齐，心前区可闻及收缩期吹风样杂音;腹软，肝肋下3cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未触及，移动浊音(一)，肠鸣音减弱;双下肢明显凹陷性水肿。

　　辅助检查：Hb 129g/L，WBC 6.7×109/L，尿比重1. 016，镜检(一)，血尿素氮(BUN)：7.0mmol/L，血肌酐(Cr)：113μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)：561U/L。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①高血压病(2级，极高危险组)。

　　②心力衰竭(心功能Ⅳ级)。

　　③肺部感染。

　　(2)诊断依据

　　①高血压病有高血压病史20年，现血压160/95mmHg。

　　②心力衰竭左心衰，有夜间憋醒，不能平卧;右心衰竭，有颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿;心脏向两侧扩大。

　　③肺部感染咳嗽，咳痰，发热，一侧肺有细小湿音。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①冠心病。

　　②扩张型心肌病。

　　③风湿性心脏病(二尖瓣关闭不全)。

　　3.进一步检查(4分)

　　①心电图、超声心动图。

　　②X线胸片，必要时胸部CT。

　　③腹部B超。

　　④血A/G、K+、Na+、Cl-测定。

　　4.治疗原则(3分)

　　①病因治疗合理应用降血压药。

　　②心衰治疗吸氧、利尿、扩血管、强心治疗。

　　③对症治疗控制感染等。

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