休克-2017年临床执业医师技能考试第三章第十三节系统复习笔记

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　　一、低血容量性休克

　　【诊断】

　　1.症状 头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷;烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷;尿少，甚至无尿。

　　2.体征（环球网校分享休克-2017年临床执业医师技能考试第三章第十三节系统复习笔记）

　　(1)表浅静脉萎陷，肤色苍白至发绀，呼吸浅快。

　　(2)脉搏细速，皮肤湿冷，体温下降，烦躁不安，进而出现神情淡漠，神志模糊甚至昏迷等。

　　(3)收缩压低于90～80mmHg，或高血压者血压下降20%以上，脉压差在20mmHg以下，毛细血管充盈时间延长，尿量减少(每小时尿量少于30ml)。

　　【鉴别诊断】

　　1.非酮症性高渗性昏迷。

　　2.急性出血性胰腺炎。

　　【进一步检查】

　　1.中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度。

　　2.血常规、电解质、肾功能。

　　【治疗原则】

　　1.迅速补充血容量。

　　2.升压药物。

　　3.病因治疗 即迅速查明原因，制止继续出血或失液。

　　二、感染性休克

　　【诊断】

　　1.感染依据 大多数可找到感染病灶，个别败血症常不易找到明确的病变部位。

　　2.休克的诊断血压下降，脉压差小，心率加快，呼吸急促，面色苍白，皮肤湿冷或花斑，唇指发绀，尿量减少，烦躁不安，意识障碍。

　　【鉴别诊断】

　　应与低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克等鉴别(见相关章节)。

　　【进一步检查】

　　1.病原学检杳 为明确病因，在应用抗生素前取血液、脑脊液、尿液、粪便及化脓性病灶渗出物(包括厌氧培养)进行培养，培养阳性者做药敏试验。

　　2.血常规 白细胞计数大多增高，中性粒细胞增多有中毒颗粒及核左移现象。

　　3.血气分析。

　　4.血生化检查。

　　5.DIC的检测。

　　【治疗原则】

　　1.原发病的治疗 积极迅速控制感染。

　　2.抗休克治疗 补充血容量、纠正酸中毒及防治微循环淤滞。

　　3.维护重要脏器的功能。

　　三、过敏性休克

　　【诊断】

　　(1)皮肤黏膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿等。

　　(2)呼吸道阻塞症状 喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀、甚至因窒息而死亡。

　　(3)循环衰竭表现 心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱;然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心搏停止。

　　(4)意识方面的改变 往往先出现恐惧感、烦躁不安和头晕;随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失。

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　　【鉴别诊断】

　　1.迷走血管性昏厥。

　　2.遗传性血管性水肿症。

　　【进一步检查】

　　过敏原检测对本症的防治具有重要意义。

　　【治疗原则】

　　1.立即脱离可疑的过敏原或致病药物。

　　2.应用肾上腺素及肾上腺皮质激素，

　　3.抗过敏及其对症处理。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题1

　　主诉：患者，男，28岁，车祸半小时。

　　病史：患者半小时前因发生车祸，致左下肢膝关节以上离断，现场捆扎左下肢后到急诊科就诊。

　　查体：R 25次/分，BP. 50/20mmHg，神智欠清，面色苍白，四肢冷汗，躁动不安，脉搏消失，双瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，颈软，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿音。心率156次/分，律齐，呈单心音，腹软，肝脾未及。左下肢膝关节以上离断。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断

　　①左下肢膝关节以上离断。

　　②失血性休克。

　　(2)诊断依据（环球网校分享休克-2017年临床执业医师技能考试第三章第十三节系统复习笔记）

　　①车祸致左下肢膝关节以上离断。

　　②BP 50/20mmHg，面色苍白，四肢冷汗，躁动不安，脉搏消失，双瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，颈软，呼吸急促，心率156次/分，律齐，呈单心音。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①急性出血性胰腺炎。

　　②心包积液。

　　③肝硬化腹水伴下肢水肿。

　　3.进一步检查(4分)

　　①中心静脉压和肺动脉楔压测定有助于监测休克程度。

　　②血常规、电解质、肾功能。

　　4.治疗原则(3分)

　　①休息、控制钠盐摄人，应用利尿药和血管扩张药等。

　　②应用洋地黄类药物强心治疗。

　　③吸氧，治疗并发症等。

　　④积极防治病因及诱因。

　　例题2

　　主诉：患儿，女，23个月，发热2天，呕吐、腹泻1天，抽搐1次。

　　病史：2天前始出现腹泻，呈水样便，后期可见脓样便，伴呕吐，并抽搐1次，1h前出现神志不清，急来就诊。

　　查体：T 39.2℃，P 200次/分，R 60次/分，BP 68/49mmHg，神志不清，面色苍白，皮肤花斑，四肢末梢冰冷，气促明显，肺部呼吸音粗，音未闻及，心律齐，杂音未及，心音低钝，腹胀明显，肝脾未及肿大，颈软，脑膜刺激征阴性，双侧巴宾斯基征阴性。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)珍断

　　①急性肠炎。

　　②感染性休克。

　　③多脏器功能衰竭。

　　(2)诊断依据

　　①发热2天，呕吐、腹泻1天，抽搐1次。

　　②T 39.2℃，P 200次/分，R 60次/分，BP 68/49 mmHg，神志不清，面色苍白，皮肤花斑，四肢末梢冰冷，气促明显，肺部呼吸音粗，音未闻及，心律齐，杂音未及，心音低钝，腹胀明显，肝脾未及肿大，颈软，脑膜刺激征阴性。

　　2.鉴别诊断(5分)

　　①低血容量性休克。

　　②心源性休克。

　　③过敏性休克。

　　④神经源性休克。

　　3.进一步检查(4分)

　　①血气分析。

　　②血常规。

　　③肝、肾功能。

　　④电解质。

　　4.治疗原则(3分)

　　①原发病的治疗 积极迅速控制感染。

　　②抗休克治疗。

　　③维护重要脏器的功能。

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