2013年陕西省申请教师资格人员体检表
更新时间：2012-11-14 22:50:29
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摘要 2013年陕西省申请教师资格人员体检表
陕西省申请教师资格人员体检表
(2012年修订)
|
姓 名 |
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性别 |
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出生 |
年 月 日 |
半身一寸
脱帽照片 （教师资格认定 办公室印章） | |||||||||||
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身份证号 |
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民族 |
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婚否 |
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联系电话 |
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工作单位或 毕业学校 |
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现住所及通讯处 |
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既往病史 |
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等 （ ） | ||||||||||||||||
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以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核。 | |||||||||||||||||
|
五
官
科 |
眼 |
视力 |
左 |
色盲 |
|
医师签字 | |||||||||||
|
右 | |||||||||||||||||
|
矫正 视力 |
左 |
其他眼病 |
| ||||||||||||||
|
右 | |||||||||||||||||
|
耳 |
听力 |
左 米 |
耳疾 |
|
医师签字 | ||||||||||||
|
右 米 | |||||||||||||||||
|
口鼻 |
嗅觉 |
|
鼻及鼻窦 |
| |||||||||||||
|
口吃 |
|
咽喉 |
| ||||||||||||||
|
唇颚 |
|
门齿 |
| ||||||||||||||
|
颜面部 |
|
其他 |
| ||||||||||||||
|
外
科 |
身高 |
公分 |
体重 |
公斤 |
医师签字 | ||||||||||||
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淋巴 |
|
皮肤 |
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四肢 |
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甲状腺 |
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关节 |
|
胸廓 |
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|
外貌 异常 |
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脊柱 |
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|
平跖足 |
|
其他 |
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