2008年临床执业医师内科学一复习资料(18)

心脏杂音
    心脏杂音是指除心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音，它的特点是持续时间较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。由于杂音的不同特性，它对某些心脏病的诊断有重要意义。
一、原因
    心脏杂音可见于多种产生高速射流、反流和分流的先天性和后天性心脏病，如瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全、心室流出道梗阻、大血管狭窄或扩张、室间隔缺损、动脉导管未闭等，但正常人中亦可出现功能性杂音，因此不能单凭杂音判定有无心脏病。
二、产生机制
    血流速度加快、瓣膜口狭窄和关闭不全、血管腔异常扩大和狭窄、心腔内出现漂浮物以及血液粘稠度降低，则血流由层流为湍流，进而形成旋涡，撞击心壁、瓣膜、腱索和大血管壁使之产生振动，在相应部位可听到声音即杂音。
三、听诊要点★★
(一)最响部位：杂音的最响部位与病变部位、血流方向和介质有关。
心尖部最响，提示二尖瓣病变；
主动脉瓣区最响，提示主动脉瓣病变；
肺动脉瓣区最响，提示肺动脉瓣病变；
胸骨下端最响，提示三尖瓣病变。
胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，应想到室间隔缺损；胸骨左缘第2、3肋间有连续性机器样粗糙杂音，应想到动脉导管未闭。
(二)时期：按心动周期的变化，一般分为收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音三种。收缩期和舒张期均出现杂音时，称为双期杂音，注意与连续性杂音区别。按杂音在收缩期或舒张期出现的早晚和持续时间长短，进一步分为早期、中期、晚期和全期杂音
在心尖部听到的杂音，如在收缩期出现，提示二尖瓣关闭不全，在舒张期出现，则提示二尖瓣狭窄；
二尖瓣狭窄的杂音：出现在舒张中、晚期；
二尖瓣关闭不全的杂音：占据整个收缩期甚至可遮盖第一心音；
主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄的杂音：常为收缩中期杂音。
主动脉瓣关闭不全的杂音：舒张早期出现；
一般认为，舒张期和连续性杂音均为病理性器质性杂音，收缩期杂音则有器质性和功能性两种，应注意区别。
(三)性质：杂音的性质是指音色和音调的不同。临床上常以生活中的类似声音来形容，如吹风样、隆隆样(滚筒样)、叹气样(灌水样)、机器样、乐音样、鸟鸣样(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣)等。此外，还可按音调高低进一步分为柔和、粗糙两种。
功能性杂音常较柔和，常见于二尖瓣区和肺动脉瓣区，一般呈吹风样，高调柔和，器质性杂音多较粗糙，多呈不同性质；
心尖区典型的粗糙的吹风样收缩期杂音：二尖瓣关闭不全；
心尖区低调舒张期隆隆样杂音：二尖瓣狭窄；
主动脉瓣区叹气样杂音：主动脉瓣关闭不全；
机器转动样粗糙双期杂音：动脉导管未闭；
高调、具有音乐性质的乐音样杂音：多由瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂形成，见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等；
特殊的收缩期乐性杂音鸟鸣声：调高而尖，似某种鸟鸣，如鸥鸣，见于风湿性心脏瓣膜病。

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