临床执业医师实践技能复习第二考站 基本操作（15）

　　 第二考站：基本操作 
　　患者，男性，50岁，因反复腹胀、食欲减退、厌油5年，呕血1次。 
　　入院。患者既往有肝硬化病史，入院20分钟后患者出现恶心、上腹灼痛等瘫状，随即呕血凝块3次，总量约计3300ml。当时测BP80／50mmHg，HR160次／分。由你立即给予三腔二囊管压迫止血（在医学模拟人上操作）。（20分）
　　操作方法 
　　1.戴无菌手套 （2分） 
　　2.检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管　（2分） 
　　3.取得患者理解及合作（2分） 
　　4.在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插入；插入65cm。胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内。特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体（2分）
　　5.注气及牵引证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250?300ml；并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引力为0.5～0.8kg（500ml盐水瓶加250ml水即可）通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45度左右（顺着鼻腔方向）（2分） 
　　6.上述完成后再向食管囊注气100?200ml，以压迫食管下段下1／3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80%的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。（3分）
　　7.拔管充气压迫：一般不能连续超过24小时，压迫12?24小时如果出血停止，可放气观察12小时，如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂（2分） 
　　8.同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备（2分） 
　　相关解析： 
　　操作注意事项： 
　　1.操作最好在呕血的间歇进行，向清醒病人说明操作目的，取得病人配合，以免引起胃液返流进入气管引起窒息。 
　　2.压迫24小时后宜放气减压，以防气囊压迫过久可能引起黏膜糜烂。 
　　3.牵引沙袋不宜过重，以防压迫太重，引起黏膜糜烂。 
　　4.注意检查气囊是否漏气，以免达不到压迫止血目的。 
　　5.加强护理，防止窒息的发生，如充气后病人出现呼吸困难，必须及时放气。 
　　6.防止鼻翼压迫性坏死，最好用牵引装置，鼻孔用棉花等柔软东西垫加，以免压迫摩擦