临床执业医师考试生理学复习讲义：第七章尿的生成和排出

　　第七章 尿的生成和排出

　　第一节 肾小球的滤过功能

　　一、肾小球滤过率和滤过分数的概念

　　1.肾小球滤过率是指单位时间内(每分钟)两肾生成的超滤液量。据测定，体表面积 为1.73m2的个体，其肾小球滤过率为125ml/min左右。

　　2.滤过分数为肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。若肾血浆流量为660mL/min，则滤过分数为19%，表明流经肾的血浆约有1/5由肾小球滤到囊腔中形成原尿。

　　二、影响肾小球滤过的因素

　　(一)滤过膜的面积与通透性

　　人两肾肾小球毛细血管的总滤过面积为1.5m2。有些肾脏疾病由于滤过膜上带负电的糖蛋白减少使电学屏障减弱，白蛋白滤过量会显著增多，而出现蛋白尿。也有些肾脏疾病，滤过膜的机械屏障作用减弱，使正常不能被滤过的大分子蛋白质甚至红细胞滤出而出现蛋白尿或血尿。

　　(二)有效滤过压

　　肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-血浆胶体渗透压-囊内压

　　1.肾小球毛细血管血压 由于肾血流量的自身调节机制，使动脉血压变动于80-180mmHg范围内时，肾血流量及肾小球毛细血管血压可保持稳定，从而使肾小球滤过率变化不大。但当动脉血压低于80mmHg时，则超出了自身调节的范围，肾小球毛细血管血压将相应下降，出现少尿。

　　2.肾小囊内压 在正常情况下，肾小囊内压变化较小。当肾盂或输尿管结石、肿瘤压迫或其他原因引起输尿管阻塞时，肾小囊内液流出不畅、囊内压增高，有效滤过压下降，肾小球滤过率减小。

　　3.血浆胶体渗透压 血浆胶体渗透压在正常情况下不会有很大变动。当静脉快速注入大量生理盐水使血浆蛋白被稀释时，血浆胶体渗透压下降，有效滤过压增高，是引起尿量增多的原因之一。

　　(三)肾血浆流量

　　第二节 肾小管与集合管的转运功能

　　通过肾小球滤过生成的原尿进入肾小管后，称为小管液。人两肾每天生成的原尿量达180L，而由尿道排出体外的终尿仅为1.5L，说明原尿中99%的水在流经肾小管和集合管时被重吸收，只有约1%被排出体外。

　　一、肾小管对Na+、CI-和水的重吸收

　　不同部位肾小管对物质重吸收的能力及机制不同，以近曲小管重吸收物质的种类多、量大，是物质重吸收的主要部位。原尿中Na+、Cl-和水在肾小管和集合管被重吸收99%以上，其中，在近球小管约重吸收70%，在远曲小管约重吸收10%，其余在髓袢和集合管重吸收。

　　(―)近球小管 近曲小管对NaCl的重吸收包括前半段的跨细胞途径的主动重吸收和后半段经细胞旁路的被动重吸收过程，前者约占NaCI重吸收的2/3，后者占1/3，水的重吸收是被动的，伴随Na+、HCO3-、葡萄糖和C1-等物质的重吸收在渗透压的作用下，进入细胞间隙和毛细血管。近球小管对物质的重吸收是等渗的。

　　(二)髓袢升支粗段 髓袢升支粗段对的NaCl重吸收是继发性主动重吸收，有人提出用Na+、2CI-、K+同向转运模式来解释。通过Na+泵的活动，继发性主动重吸收了2个 C1―，同时伴有2个No+的重吸收，其中1个Na，为主动重吸收，另一个Na+为被动重吸收。速尿和利尿酸能抑制Na+：2C1-：K+问向转运体的功能，使NaCI的重吸收减少。

　　(三)远曲小管和集合管 远曲小管和集合管对NaCI和水的重吸收可根据机体的 水、盐平衡状况进行调节，水的重吸收主要受抗利尿激素调节，而Na+和K+的转运主要受醛固酮调节。在远曲小管后段和集合管含有两类细胞，即主细胞和闰细胞。

　　主细胞重吸收Na+和水，分泌K+。闰细胞则主要分泌H+。

　　二、HCO3-的重吸收

　　正常由肾小球滤过的HCO3-约80%在近球小管被重吸收。小管液中HCO3-是以C02形式重吸收的。乙酰唑胺可抑制碳酸酐酶的活性，使H+-Na+交换减少，Na+水、和HC03-重吸收也会减少，引起尿量增多。因近球小管液中CO2的高脂溶性，其透过管腔膜的速度明显高于Cl-，使HCO3-的重吸收优先于Cl-的重吸收。

　　三、葡萄糖的重吸收

　　原尿中葡萄糖浓度与血浆相同，但在终尿中几乎不含葡萄糖，说明葡萄糖被全部重吸收。微穿刺实验证明，葡萄糖重吸收的部位仅限于近球小管。

　　葡萄糖的重吸收是一种继发性主动转运过程。我们将不出现糖尿的最高血糖浓度(―般为180mg/100ml)，称为肾糖阈。

　　第三节 尿生成的调节

　　一、小管液溶质的浓度

　　糖尿病患者出现多尿、临床上应用山梨醇、甘露醇利尿，都是通过增加小管液溶质的浓度来实现的。

　　二、神经和体液调节

　　(一)肾交感神经 肾交感神经兴奋可通过下列作用影响尿生成过程：①入球小动脉和出球小动脉收缩，而前者收缩比后者更明显，使血流阻力增大，肾小球毛细血管血浆流量减少，肾小球毛细血管血压下降，肾小球滤过率降低;②刺激近球小管中近球细胞释放肾素，导致循环血中的血管紧张素Ⅱ和醛固酮含量增大，增加肾小管对NaCl和水的重吸收;③增加近球小管和髓袢上皮细胞重吸收Na+、C1-和水。

　　(二)抗利尿激素 大量饮清水后，血浆晶体渗透压降低、则抗利尿激素合成、分泌减少，远曲小管和集合管对水的重吸收减少，引起尿液稀释，尿量增多。这种由于大量饮清水引起尿量增多的现象，称为水利尿。

　　(三)肾素―血管紧张素―醛固酮系统

　　肾素的分泌受入球小动脉处的牵张感受器和致密斑感受器的调节：(1)当动脉血压↓→入球小动脉处压力↓→肾素分泌↑。(2)流经致密斑的Na+量↓→肾素分泌↑。

　　1、血管紧张素Ⅱ对尿生成的调节 血管紧张素Ⅱ的作用(1)刺激醛固酮的合成(2)直接刺激近曲小管对NaCl的重吸收(3)使垂体后叶释放抗利尿激素增加。

　　2、醛固酮对尿生成的调节 醛固酮的分泌主要受血管紧张素和血中K+、Na+浓度的调节。当血K+浓度升高和血Na+浓度降低时，也可直接刺激肾上腺皮质球状带增加醛固酮的分泌，导致保Na+排K+，维持血K+和血Na+浓度的平衡。醛固酮的分泌对血K+浓度升高十分敏感。

　　第四节 肾清除率

　　一、肾清除率的概念及测定

　　肾清除率是指两肾在单位时间(每分钟)内能将多少毫升血浆中所含某种物质完全清除出去，这个被完全清除了某物质的血浆毫升数就称为该物质的肾清除率。

　　测定清除率的意义 测定肾清除率不仅可了解肾脏的功能状态，还可以测定肾小球滤过率、肾血流量和推测肾小管的转运功能。

　　第五节 排尿反射

　　排尿反射是一个正反馈活动。如果骶髓初级排尿中枢受损、反射弧遭到破坏或尿道受阻时，可导致膀胱内尿液充盈过多而发生尿潴留。当初级排尿中枢与大脑皮层失去联系时，排尿将失去意识控制，出现尿失禁现象。