临床执业医师心血管系统疾病精讲复习：心律失常

　　重点提示

　　本单元2000～2008年约考过36题。心房颤动的心电图表现及治疗14题，阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗8题，阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗7题，室性期前收缩(早搏)的心电图表现及治疗2题，房性传导阻滞及室性传导阻滞的心电图表现3题，房室传导阻滞的治疗2题。重点掌握房颤、阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗。

　　考点串讲

　　一、心律失常的分类及发病机制

　　1.心律失常的分类冲动起源异常、冲动传导异常。

　　2.心律失常的发病机制 冲动形成异常，冲动传导异常。

　　二、期前收缩

　　即早搏。分房性、室性及房室交界性期前收缩，室性期前收缩最常见。

　　1.房性期前收缩 无窦性P波：提前出现的房性P波，与窦性P波形态不同;QRS波可正常或宽大畸形：不完全性代偿间歇。一般不需要治疗。

　　2.房室交界性期前收缩无窦性P波;逆行P波，在QRS之前、之后或重叠;提早出现的QRS波，形态正常或宽大畸形;P-R间期<0.12s或R-P间期<0.20s;完全性代偿间歇。通常无需治疗。

　　3.室性期前收缩无窦性P波，偶有逆行P波：提早出现宽大畸形的QRS波;QRS时限>

　　0.12s;p-R间期>0.20s。完全性代偿间歇。无症状无需治疗;有明显症状者可用Ⅱ、Ⅲ类药物。

　　三、室性期前收缩的几种特殊类型

　　室性二联律、室性三联律、成对室性期前收缩、室性心动过速、单形性室性期前收缩、多形性室性期前收缩或多源性室性期前收缩等。

　　四、心动过速

　　期前收缩连续出现3次或3次以上。

　　1.特殊类型的室性心动过速加速性心室自主节律;尖端扭转型室速。

　　2.分类

　　(1)窦性心动过速：窦性P波，>100/min，P-R间期0.12～0.20s，QRS正常。治疗原发病。对症治疗。

　　(2)室上性心动过速：心律绝对规则，150～250/min，QRS正常或宽大畸形，逆行P波。可突发突止。刺激迷走神经，腺苷等。

　　(3)室性心动过速：连续室性期前收缩>3/min，心室率l00～250/min，房室分离，心室夺获或室性融合波(2001)。利多卡因(无血流动力学障碍)，电复律(有血流动力学障碍)(2007)等。

　　五、扑动

　　1.心房扑动规律锯齿状扑动波，扑动波之问等电线消失;心房率250～300/min;心室率规则或不规则;2：1传导;QRS正常或宽大畸形。无症状或心绞痛、心衰。直流电复律(最好)、食管起搏等。

　　2.心室扑动 正弦波图形，波幅大而规则;l50～300/min。意识丧失、抽搐，呼吸停止，呼吸音消失，血压测不到。治疗按心跳骤停处理。

　　六、颤动

　　1.房颤

　　(1)正常人(阵发性)，有心血管疾病的人(持续性);甲亢;<65岁，无心脏病者称为孤立

　　性房颤(2000)。

　　(2)ECG：P波消失，代以小而不规则的基线波动f波(350～600/min);心室率极不规则，QRS形态正常;心室率过快发生室内差异性传导时0RS增宽变形。

　　(3)临床表现：心室率>150/min可发生心绞痛、心衰;体循环栓塞;第一心心音强弱不等、心律不齐、脉搏短绌(2004)。

　　(4)治疗：控制心室率、抗凝、复律。

　　2.室颤

　　(1)波形、波幅、频率均极不规则;无法辨认QRS波群、ST段与T波。

　　(2)意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为0。

　　(3)按心搏骤停处理。

　　七、窦性停搏

　　在较正常P-P间期显著长的间期内无P波;或P波与QRS波均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P―P间期无倍数关系。

　　八、房室传导阻滞

　　1.第一度房室传导阻滞P―R间期>0.20s;每个P波后均可随QRS波。无症状。无需治疗。

　　2.第二度l型房室传导阻滞P-R间期进行性延长;包含受阻P波在内的R-R间期小于正常P-P间期2倍;最常见的房室传导比例为3：2或5：4;QRS正常。无需治疗。

　　3.第二度Ⅱ型房室阻滞P-R间期恒定;部分P波后无ORS;最常见的房室传导比例为3：1或4：1; QRS正常或畸形。治疗：起搏、阿托品(阻滞部位在房室结)、异丙基肾上腺素(任何部位阻滞)。

　　4.第三度房室传导阻滞完全阻滞;房室各自独立;P波与QRS无关;P-R间期不固定;心房率快于心室率;QRS正常或增宽。治疗同第二度Ⅱ型房室传导阻滞。

　　九、预激综合征

　　Kent束。

　　1.病因常无其他心脏病。

　　2.临床表现

　　(1)无症状或心动过速。

　　(2)窦性心律P-R间期<3格，qRs波起始部分钝粗(delta波);V1―V6主波都向上为A型预激，V1主波向下，V5、V6主波向上为B型预激。

　　3.诊断 心电生理检查。

　　4.治疗 无症状无需治疗;

　　刺激迷走神经或用腺苷或维拉帕米注射;电复律;普鲁卡因或普罗帕酮;必要时行射频消融或外科手术治疗。

　　十、抗快速心律失常药物分类

　　I类：阻断快速钠通道。

　　I A：减慢0相上升速度，延长动作电位时程：奎尼丁、普鲁卡因

　　I B: 减慢0相上升速度，缩短AP时程;利多卡因、苯妥英钠、美西律

　　I C：减慢0相上升速度，轻微延长动作电位时程：普罗帕酮。

　　Ⅱ类：阻断β受体：普萘洛尔、美托洛尔。

　　Ⅲ类：阻断钾通道;延长复极;胺碘酮可使0T间期延长，不能用于R-on-T(20020

　　Ⅳ类：阻断钙通道;维拉帕米。

　　十一、电复律应用

　　1.适应证 室颤和室扑首选本法，血流动力学不稳定的房颤和房扑可首选本法。①恶性室性尘律失常;②近期发生的心室率较快的房颤;③房扑为同步电复律的最佳适应症;④其他治疗方法无效的室上速(2003)。

　　2.禁忌证

　　(1)病史多年，心脏明显扩大伴高度或完全房室传导阻进的房颤。

　　(2)佳完全房室传导阻滞的房扑。

　　(3)伴病窦综合征的异位心律失常。

　　(4)洋地黄中毒、低血钾症。

　　3.非同步电复律只能用于室颤、室扑、紊乱性多形性室速的复律。

　　4.同步电复律

　　历年经典试题

　　1.胺碘酮的作用是(A)

　　A.延长APD，阻滞Na+流

　　B.缩短APD，阻滞Na+流

　　C.延长ERP，促进K+外流

　　D.缩短APD，阻断D受体

　　E.缩短ERP，阻断a受体

　　2.心室颤动引起阿斯综合征时，最有效的抢救方法是(D)

　　A.静脉注射利多卡因

　　B.皮下注射肾上腺素

　　C.置入心脏起搏器

　　D.非同步电击复律

　　E.口对口人工呼吸

　　3.慢性心房纤颤是指心房纤颤病史(B)

　　A.>24h

　　B.>48h

　　C.>3d

　　D.>1个月

　　E.>3个月

　　4.室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止发作的首选方法是(C)

　　A.利多卡因

　　B.胺碘酮

　　C.同步电复律

　　D.人工起搏超速抑制

　　E.压迫颈动脉窦

　　5.心房颤动最常见于(B)

　　A.冠心病

　　B.风心病二尖瓣狭窄

　　c.高血压性心脏病

　　D.甲亢性心脏病

　　E.缩窄性心包炎

　　6.阵发性房颤的治疗原则是(c)

　　A.预防复发，发作时控制室率

　　B.抗凝治疗，发作时控制室率

　　C.抗凝治疗，发作时转复窦律

　　D.转复窦律，发作时控制室率

　　E.预防复发，发作时转复窦律

　　7.心房颤动(C)

　　A.第一心音增强

　　B.心率小于脉率

　　C.心室律绝对不规则

　　D.心尖部3/6级收缩期杂音

　　E.开瓣音

　　8.室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止发作的首选方法是(C)

　　A.利多卡因

　　B.胺碘酮

　　C.同步电复律

　　D.人工起搏超速抑制

　　E.压迫颈动脉窦

　　9.室性心动过速心电图诊断的最主要依据是 (D)

　　A.QRS波群形态宽大畸形

　　B.心室率l00--200/min

　　C.心室律稍微不规则

　　D.心室夺获和室性融合波

　　E.房室分离，房率>室率

　　10.陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩。首选药物是(D)

　　A.美西律(慢心律)

　　B.普罗帕酮(心律平)

　　C.奎尼丁

　　D.β受体阻滞药

　　E.钙拮抗药

　　11.男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2d来诊。体检：血压l20/70mmHg，心率180/min，律齐，心音正常，无杂音。1min后心率降至80/min，律齐。30s后又回复至180/min。最可能的诊断为(C)

　　A.窦性心动过速

　　B.阵发性心房颤动

　　c.阵发性室上性心动过速

　　D.阵发性心房扑动

　　E.第三度房室传导阻滞

　　12.男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率l50/min，血压60/45mmHg。治疗应首选(C)

　　A.临时心脏起搏器置入

　　B.肾上腺素

　　C.直流电复律

　　D.毛花苷C(西地兰)

　　E.阿托品