2014临床执业医师《传染病学》辅导资料笔记精选：常见肝炎临床类型辨析

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　　问题：男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力，腹胀，黄疸进行加深，病程第九天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为

　　A.急性黄疸型肝炎

　　B.急性重型肝炎

　　C.亚急性重型肝炎

　　D.慢性重型肝炎

　　E.中毒性肝炎

　　为什么不选A?

　　答案及解析：本题选B。

　　患者高度乏力，腹胀(严重消化道症状)，黄疸进行加深(肝损害加快)，病程第九天(时间短)出现躁动(性格改变)，神志不清(提示肝性脑病)，重度黄疸(肝损害严重)，肝界缩小(提示严重肝损害)。

　　典型的急性黄疸型肝炎临床经过的阶段性较明显，分为三期。发热期持续5-7天。黄疸期持续2-6周，在1-3周时黄疸达高峰。恢复期多持续1-2个月。各期的症状体征相对重型较轻，不会出现象题干中所表现的病情进展非常迅猛的情况。故不选A.

　　患者在第9天即表现为肝性脑病等肝功能衰竭的症状体征，结合起病时间和临床表现诊断为急性重型肝炎。详见急性重型肝炎的临床表现。

　　急性重型肝炎：又称暴发性肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状，表现为嗜睡、性格改变、烦躁不安昏迷等，体检可见扑翼样震颤及病理反射，肝性脑病在Ⅱ度以上。黄疸急剧加深，胆酶分离，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，PTA<40%，血氨升高，出现中毒性鼓肠，肝臭，急性肾功能衰竭。即使黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者，应考虑本病。本型病死率高。

　　亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死，以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现类似急性重型肝炎表现。

　　慢性重型肝炎：起病时的临床表现同急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎的诊断标准(凝血酶原活动低于40%，血清总胆红素大于正常值10倍。

　　发病基础如下：

　　(1) 慢性肝炎后肝硬化史。

　　(2) 慢性乙型肝炎病毒携带者。

　　(3) 无肝炎病史无HBSAG携带者，但有慢性肝病体征(如肝掌，蜘蛛痣等)影像学改变(如脾脏增后等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白增高，白/球比值下降或倒置)。

　　(4) 肝穿刺检查支持慢性肝炎

　　慢性肝炎：目前慢性肝炎依据临床表现分为

　　1、轻度：ALT轻度升高。病情较轻，可有肝炎症状和体征。

　　2、中度：ALT和AST反复持续升高，但很少超过500U/L.有肝炎症状和体征。

　　3、重度：ALT和AST反复持续升高，并伴有以下一项者：ALB≤32 g/L，胆红素>85.5umol/L，凝血酶原活动度60%-40%，胆碱脂酶<2500U/L)。有明显而持续的肝炎症状和体征。

　　妊娠期急性脂肪肝(AFLP)：妊娠期急性脂肪肝常发生在妊娠晚期，起病急、病情重，病死率高。起病时常有上腹部疼痛，恶心呕吐等消化道症状，进一步发展为急性肝功能衰竭，表现为凝血功能障碍，出血倾向，低血糖，黄疸，肝昏迷等。肝功能检查转氨酶升高，直接胆红素和间接胆红素均升高，但尿胆红素阴性。可出现急性肾功能衰竭。肝活检见严重的脂肪变性为确诊依据。

　　肝炎后肝硬化cirrhosis：活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清;静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。

　　淤胆型肝炎：除有轻度急性肝炎变化外，还有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，吞噬细胞肿胀并吞噬胆色素。门管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。(注：摘自传染病学。淤胆型肝炎作为一个病理学诊断名词，在新版的病理学教材中没有被提到)。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸性肝炎，但自觉症状较轻。黄疸较深，持续3周以上。有皮肤瘙痒，大便色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，PTA>60%，r-GT，ALP、TBA、CHO升高。