2014临床执业医师《妇产科学》辅导资料笔记精选：妊娠滋养细胞肿瘤二

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　　问题：42岁妇女，闭经3个月，宫底脐下2指，阴道不规则出血1周，咳血3天，今日突然出现剧烈腹痛，血压下降，查：腹肌紧张，压痛，反跳痛均+，有移动性浊音，尿妊娠实验+，诊断为

　　A绒癌穿孔

　　B侵葡穿孔

　　是怎样排除不正确的答案呢，似乎找不到理由证明这个答案是错误的啊?

　　解析：依据教材的确找不到依据。

　　1、患者闭经3个月，宫底脐下2指。正常妊娠情况，此时应是耻骨联合上2-3指，提示子宫过大。

　　2、阴道流血

　　葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌都可以有阴道流血，甚至大出血症状。

　　葡萄胎的阴道流血(是葡萄胎组织从蜕膜逐渐脱落造成的)多开始发生在停经8-12周时。若剥离时，母体大血管破裂，可造成大出血，导致休克。

　　侵蚀性葡萄胎和绒癌的阴道流血(是阴道转移的表现)则发生葡萄胎排空、流产或足月产之后。

　　3、咯血

　　侵蚀性葡萄胎若出现肺内栓塞，则可出现咯血。

　　绒癌经血播散，转移发生早而且广泛，易出现肺转移。因滋养细胞的生长特点之一是破坏血管，故可出现咯血。也可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成造成急性肺梗塞引起咯血。

　　4、急性剧烈腹痛：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒癌都可因卵巢黄素化囊肿发生扭转或破裂出现急性腹痛。侵蚀性葡萄胎和绒癌也可因子宫的病灶出现穿孔而导致急性剧烈腹痛。

　　讨论

　　继发于流产、足月妊娠、异位妊娠者组织学诊断应为绒毛膜癌。绒毛膜癌临床主要表现为葡萄胎流产和妊娠数月甚至数年后，阴道出现持续不规则流血，子宫增大，血或尿中HCG显著升高。

　　侵蚀性葡萄胎应是发生在葡萄胎排出后。是否可以伴发于葡萄胎(尚未排出)或伴发于妊娠?如果可以，那么本题可选侵蚀性葡萄胎。

　　在病理学中关于绒毛膜癌的有这样的描述：“可发生于葡萄胎流产和妊娠数月(妊娠中)甚至数年后”。

　　此点和妇产科中的描述有一点差别。

　　妇产科中描述如下：“妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠。继发于葡萄胎排空后半年内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学多诊断为侵蚀性葡萄胎，1年以上者多为绒毛膜癌。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠者(妊娠后)组织学诊断应为绒毛膜癌。继发于葡萄胎排空后半年到一年之间发生的妊娠滋养细胞肿瘤，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌各占一半，但随着时间延长，绒毛膜癌的可能性越大。”

　　患者在此次病前没有葡萄胎排出后、流产、足月妊娠、异位妊娠等病史。一起病最初考虑是葡萄胎。但葡萄胎一般不会有肺部咯血症状(除非有其它原因)。

　　相关内容

　　绒毛膜癌简称绒癌，是源自妊娠绒毛滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤，少数可发生于性腺或其他组织的多潜能细胞。绝大多数与妊娠有关，可继发于葡萄胎，自然流产，正常分娩，早产和异位妊娠等。20岁以下和40岁以上女性为高危年龄。

　　妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠。继发于葡萄胎排空后半年内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学多诊断为侵蚀性葡萄胎，1年以上者多为绒毛膜癌。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠者组织学诊断应为绒毛膜癌。继发于葡萄胎排空后半年到一年之间发生的妊娠滋养细胞肿瘤，侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌各占一半，但随着时间延长，绒毛膜癌的可能性越大。

　　绒毛膜癌侵袭破坏血管能力很强，除在局部破坏蔓延外，极易经血道转移，以肺和阴道最常见，其次为脑、肝、脾、肾和肠等。

　　绒毛膜癌临床主要表现为葡萄胎流产和妊娠数月甚至数年后，阴道出现持续不规则流血，子宫增大，血或尿中HCG显著升高。血道转移是绒癌的显著特点，出现在不同的转移灶可引起相应症状。如有肺转移，可出现咯血、脑转移可出现头痛、呕吐、瘫痪及昏迷，肾转移可出现血尿等症状。

　　临床诊断：根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合HCG测定等检查，滋养细胞肿瘤的诊断可以确立。

　　妊娠前3个月HCG特别重要，此期间HCG升高提示绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠。

　　X线胸片：是诊断肺转移的重要检查方法。肺转移的最初X线征象为肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节阴影，典型表现为面球状或团块状阴影。

　　CT和磁共振检查：CT对发现肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的诊断价值。磁共振主要用于脑和盆腔病灶诊断。

　　组织学诊断：在子宫内宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎;若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。