2015临床执业医师女性生殖系统疾病第8单元（4）

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　　十、巨大胎儿及肩难产

　　(一)概念

　　胎儿体重≥4 000g者称为巨大胎儿;手术产率和死亡率较正常胎儿明显增加，产力、产道、胎位都正常时，常因胎儿过大导致头盆不称而发生分娩困难(肩难产)。

　　(二)诊断

　　1.临床表现 多有巨大胎儿分娩史、DM史、过期妊娠史;孕妇多肥胖、孕期体重增加快;宫高>35cm、胎体大、先露部高浮、听诊胎心位置较高。

　　BUS-BPD>10cm，若肩径或胸径大于头径者发生肩难产的概率高。

　　2.不良后果

　　(1)母体：头盆不称发生率明显增加。经阴道分娩主要危险是肩难产、产后出血。可出现产后出血、产道感染、会阴裂伤、尿瘘、粪瘘。

　　(2)胎儿：手术助产可出现颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等。可出现胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息、产伤。

　　3.预测和预防 估计胎儿体重≥4 500g+骨盆为中等大小，BUS提示胸径>BPDl.6cm者、骨盆狭窄、扁平骨盆者肩难产可能性较大。

　　活跃期和第二产程延长者需警惕肩难产。

　　(三)处理

　　剖宫产：非DM患者胎儿体重≥4 500g、DM患者≥4 000g、头盆不称，正常女性骨盆。

　　阴道分娩：BPD已经达到坐骨棘下3cm、宫口开全者要做较大的会阴侧切。

　　屈大腿助产法：产妇极度屈曲双腿，双腿尽可能贴近腹部，可以改变骨盆轴的方向，使嵌顿于耻骨联合后的前肩松动。

　　压前肩法：于耻骨联合上方适度向胎儿前肩加压，使双肩径缩小。

　　旋肩法：将后肩转到前肩的位置。

　　牵引后臂娩后肩法。

　　断锁骨法：剪断锁骨缩小双肩径。

　　Zavanelli法：将胎儿回纳入阴道，紧急剖宫产。

　　首先快速清理胎儿口鼻内的黏液和羊水+双侧足够大的会阴侧切。

　　预防新生儿低血糖，产后1～2h喂糖奶水、及早开奶。

　　十一、羊水过多

　　(一)概念

　　妊娠任何时期羊水量>2 000ml为羊水过多(2008)。

　　(二)病因(特发性，30%)

　　羊水吸收减少：神经管缺陷、消化道畸形、染色体异常。

　　羊水产生过多：多胎妊娠(TTTS受血儿高血容量、多尿发生羊水过多)、妊娠期糖尿病(渗透性利尿)、胎儿水肿(母儿血型不合)。

　　(三)临床表现及诊断

　　1.急性羊水过多 多发生在妊娠20～24周;数日内子宫体积急剧增大，腹胀、腰酸、呼吸困难(腹腔脏器向上推移、横膈上举)、皮肤张力大疼痛、皮肤薄见皮下静脉;压迫症状明显(尿少、下肢水肿)。子宫大于孕周、张力高、胎位不清、胎心遥远(2001)。

　　2.慢性羊水过多 常发生在妊娠28～32周以后逐渐增多;压迫症状较轻、孕妇大多无感觉：子宫大于孕周、腹部张力大、胎位不清、胎心遥远、有震颤感。

　　3.辅助检查

　　(1)确定羊水量

　　羊水指数：4个象限最大羊水暗区深度之和(AFI)>18cm提示羊水过多。

　　最大羊水暗区深度>7cm。

　　(2)明确病因：B超、AFP检查胎儿畸形;染色体检查;血糖、血型。

　　(四)对母儿影响

　　1.母体 妊高征风险加大，子宫肌纤维拉长导致宫缩乏力、产程延长、产后出血，易发生胎膜早破、胎盘早剥、早产。

　　2.胎儿 围生儿病死率明显增高。

　　(五)处理

　　1.合并胎儿畸形 及时终止妊娠，高位破膜(防止胎盘早剥)、沙袋维持腹压(防止休克)，无宫缩者给予缩宫素引产，l2h无宫缩应用抗生素预防感染。

　　2.合并正常胎儿 孕周<37周、胎肺不成熟者尽量延长孕周。

　　无明显症状：观察。

　　吲哚美辛(消炎痛)：导致动脉导管提前关闭，应在32周之前使用。

　　穿刺放液：速度不超过500ml/h，一次总量不超过l 500～2 000mL，可反复放液。

　　自然临产后人工破膜，缩宫素促进宫缩可预防产后出血。

　　十二、羊水过少

　　(一)概念

　　妊娠晚期羊水<300ml者称为羊水过少(2000)。

　　(二)病因

　　(1)产生减少：监儿泌尿系畸形，胎盘功能不良(胎儿缺氧后血流重新分配肾血流不足)。

　　(2)吸收或漏出过多：胎膜早破、孕妇脱水(2001)。

　　(三)临床表现及诊断

　　宫高腹围较小、有子宫包裹胎儿感。

　　前羊水囊不明显，胎膜和先露部位紧贴，破膜后发现羊水少。

　　(四)辅助检查

　　BUS：羊水指数≤5cm、最大羊水池深度≤2cm，同时可发现胎儿畸形。

　　破膜后直接测量羊水量<300ml。

　　(五)对母儿影响

　　1.对胎儿的影响 导致胎儿缺氧、畸形。

　　2.对孕妇的影响 手术产概率增加。

　　(六)处理

　　1.终止妊娠 适于胎儿畸形/胎盘功能低下+胎肺成熟者。

　　2.期待治疗 适于无胎儿畸形或胎肺不成熟者。

　　经腹羊膜腔输液：中期妊娠时应用，为了促进肺成熟(否则肺泡里的液体都流到羊水里了)，lOml/min，输入200m1 37℃的生理盐水。

　　经宫颈羊膜腔输液：胎膜破裂后使用，主要是为了缓解脐带受压、稀释胎粪的污染。

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