2015临床执业医师女性生殖系统疾病第8单元（5）

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　　十三、胎儿生长受限

　　(一)概念

　　孕37周后胎儿出生体重低于同孕龄胎儿平均体重2个SD或第l0百分位或<2 500g，也称为胎儿生长受限。

　　(二)病因

　　(1)孕妇因素：孕期体重<54kg、妊娠年龄过小过大、系统性疾病、吸烟、酗酒、滥用药物、经济条件差。

　　(2)胎儿因素：遗传性、染色体疾病、细菌病毒感染、双胎妊娠。

　　(3)胎盘和脐带因素。

　　(三)分类与临床表现

　　妊娠<16周时以细胞数量增加为主，妊娠>32周时以细胞体积增大为主，妊娠l6～32周二者兼有。

　　1.内因性匀称型 染色体异常、感染。

　　有害因素作用于受孕时或妊娠早期，由于发病早，故各器官细胞数都减少。

　　体重、身长、头径相称但与孕周不符，新生儿发育不全、矮小、外观无营养不良，半数有先天畸形。

　　2.外因性不匀称型 子宫胎盘功能低下。

　　有害因素作用于妊娠中晚期，各器官细胞数量正常但体积小。

　　身长、头径与孕周相符，体重偏低，大头、外观营养不良。

　　3.外因性匀称型 上述二者的混合型。

　　有害因素贯穿于整个妊娠期，常由于缺乏叶酸、氨基酸等重要物质所致。

　　后果与内因性匀称型类似。

　　(四)诊断

　　子宫与孕周不符：宫高增长曲线低于正常宫高2个SD，妊娠晚期体重每周增DN<0.5kg，胎儿发育指数=宫高cm一3×(月份+1)，正常±3之间。

　　BUS：可测量顶臀径(CRL)、双顶径(BPD)、股骨长度、腹围。

　　多普勒：检测子宫胎盘血管异常。

　　胎儿宫内情况评估：羊水减少(与肾血流不足有关)、呼吸运动减弱、胎动减少、肌张力减低、NST出现异常，测量雌激素、HPL评价胎盘功能。

　　(五)治疗

　　1.一般治疗 纠正不良生活习惯、加强营养、左侧卧位休息、面罩吸氧、补充微量元素+叶酸+氨基酸(38周以前)、口服小剂量阿司匹林(<6周)、丹参+低分子右旋糖酐。

　　2.产科处理 一般治疗效果差且接近足月妊娠者应终止妊娠(<34周者应用地塞米松促肺成熟)。

　　胎儿生长受限的胎儿对缺氧耐受性差，通常应放宽剖宫产指征，但胎儿结构异常者应经阴道分娩。

　　十四、死胎

　　(一)概念

　　妊娠20周后胎儿在宫内死亡者称为死胎，胎儿在分娩过程中死亡称为死产，也是死胎的一种。

　　(二)病因

　　1.基因突变和染色体畸变 父母有遗传病、宫内感染、使用致畸药物。

　　2.胎儿缺氧

　　(1)母体因素：妊娠合并慢性肾炎、慢性高血压、妊高征、贫血、心力衰竭、肺心病、产前出血性疾病。

　　(2)胎儿因素：畸形、心血管功能障碍。

　　(3)胎盘因素：过期妊娠导致胎盘老化、轮状胎盘、胎盘早剥、胎盘感染。

　　(4)脐带异常：脐带先露、脐带脱垂、脐带缠绕、脐带打结。

　　(三)诊断

　　自觉胎动减少、子宫不再继续增大，时间越久越易发生DIC。

　　宫高与停经月份不符合，无胎动、胎心。

　　BUS可见胎心消失。

　　结局：浸软胎、压扁胎、纸样胎、凝血功能障碍。

　　(四)处理

　　1.死亡不久 羊膜腔内注射药物引产或前列腺素引产。

　　2.超过3周 常规检查凝血功能，若纤维蛋白原<1.5g/L，PLT<100应先使用肝素，引产方法包括羊膜腔内注射依沙吖啶、雌激素+缩宫素引产、前列腺素+米非司酮。

　　十五、胎膜早破

　　(一)概念

　　胎膜破裂发生于临产之前;37周后为足月胎膜早破、37周前为足月前胎膜早破。

　　(二)病因

　　1.羊膜抗张力降低 生殖道病原菌上行性感染、维生素C和铜缺乏。

　　2.羊膜腔内压力高 双胎妊娠、羊水过多、胎先露高浮(前羊水囊压力不均)。

　　3.宫颈内口松弛 容易感染+前羊水囊压力不均。

　　(三)诊断

　　1.临床表现 阴道流液(有时含有胎脂或粪染)，上推胎先露部分后有液体流出。流液后大多①临产：宫缩、宫口扩张。②继发羊膜腔感染：发热、心率快、胎心快、子宫压痛、阴道流液有臭味、血象高、CRP(+)。

　　2.胎膜早破的诊断 宫颈流液，可含有胎脂样物质。

　　阴道pH>6.5。羊水有羊齿样结晶、胎儿上皮细胞、黄色脂肪小粒。看不见前羊膜囊。

　　(四)对母儿的影响

　　(1)母体：导致产前、产时、产褥感染增加，胎盘早剥(可能与羊水减少有关)。

　　(2)胎儿：早产、围生期死亡率增加、感染、脐带脱垂和受压、胎肺发育不良、胎儿受压。

　　(五)处理

　　1.足月胎膜早破 自然临产占80%。自然分娩，若胎儿窘迫或产程不顺利则行剖宫产。未临产者最多等24h。若有感染则应用抗生素+终止妊娠。

　　2.足月前胎膜早破 期待疗法：无感染、胎肺不成熟。抗生素：病原体不明确者可用β内酰胺类。促胎肺成熟：地塞米松。抑制宫缩：防止早产。补充羊水：促进肺发育、防止脐带受压。

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