2015临床执业医师女性生殖系统疾病第6单元

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　　第6单元 正常分娩

　　重点提示

　　本单元2000～2009年约考过48题，其中分娩的产程和处理32题，影响分娩的四大因素6题，枕先露的分娩机制5题，先兆临产和临产的诊断4题，考点主要集中在分娩的产程和处理，其次是影响分娩的四大因素，应重点掌握。

　　考点串讲

　　早产：孕28～37周产。

　　足月产：孕37～42周产(2007)。

　　过期产：≥42周产。

　　一、影响分娩的四大要素

　　产力(子宫收缩力为主)、产道(骨、软)、胎儿因素(重量、产式、方位、先露、安危状况)、精神心理因素(自信、社会影响)。

　　(一)产力

　　1.子宫收缩力(产力的主要组成部分，贯穿整个产程) 具有节律性、对称性和极性(左右对称上强下弱)、缩复作用(2006)。

　　2.腹肌 是第二产程的重要辅助力。腹压用于第三产程促使胎盘娩出。

　　3.肛提肌收缩力 一般在第二三产程发挥作用。

　　(二)产道

　　分为骨产道与软产道两部分，是胎儿娩出的通道。

　　1.骨产道 骨盆的四个平面及其径线(入口、最大、中骨盆、出口)。几个重要径线：入口平面前后径11cm;中骨盆平面横径l0cm(坐骨棘间径);出口平面横径9cm(坐骨结节间径);骨盆测量径线最有价值的是骶耻外径(2003)。

　　2.软产道 子宫下段(即子宫峡部)、子宫颈、阴道、骨盆底软组织。

　　(1)子宫下段(生理收缩环是由于子宫收缩力的对称性及缩复作用，宫底比下段厚，造成上下段肌壁厚薄不同而形成)。

　　(2)宫颈(宫口开全l0cm胎儿才能娩出)。

　　子宫颈管消失。初产妇：宫颈管先消失，宫颈外口后扩张。经产妇：颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。

　　(3)会阴阴道和盆底软组织。

　　(三)胎儿(胎儿大小、胎位、胎儿形态)

　　1.胎头颅骨 胎头径线：双顶径(BPD)， 9.3 cm。枕额径(前后径)：11.3 cm。枕下前囟径(小斜径)：9.3 cm。枕颏径(大斜径)：13.3 cm。

　　2.胎位 理想胎位：枕前位(LOA、ROA)。臀位：先出臀易，后出头困难。横位：足月妊娠活胎不能通过产道。

　　3.胎儿畸形

　　(四)精神心理因素

　　二、枕先露的分娩机制

　　1.分娩机制 胎儿先露部，随骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以抬头的最小径线通过产道的全部过程。95%为枕先露，LOA枕左前位较多。

　　2.分娩过程 衔接：胎儿颅骨的最低点接近或到达坐骨棘水平称为衔接，以枕额径衔接为主(2000、2003、2006)。

　　下降

　　俯屈：枕额径变为枕下前囟径(2000)。

　　内旋转：矢状缝与中骨盆及出口前后径一致，胎头到达坐骨棘水平时才完成(2007、2008)。分娩中协助胎先露在盆腔中内旋转的肌肉是盆底肛提肌(2000)。

　　仰伸

　　复位及外旋转：胎头分娩后左转450，与肩的方向保持一致，肩位于骨盆入口左斜径――复位。胎儿双肩转成与骨盆出口前后径一致的方向，胎头又向左转45°一外旋转。

　　胎儿娩出。

　　三、先兆临产和临产的诊断

　　1.先兆临产的诊断

　　(1)假临产：不规律的宫缩(持续时间不定、间隔长、宫缩强度无变化、用镇静药后宫缩消失)、宫颈管不消失，宫口不扩张。

　　(2)见红：分娩发动前24～48h。

　　(3)胎儿下降感。

　　2.临产的诊断 规律的宫缩(宫缩强度逐渐加强、间隔缩短、间隔5～6min、持续30s以上、用镇静药宫缩仍不停止)伴宫颈管消失、宫口扩张和胎先露的下降(2000、2007)。

　　四、分娩的产程经过及处理

　　总产程：从规律的宫缩开始到胎儿胎盘娩出为止。

　　1.第一产程 规律的宫缩到宫口开全。经过规律宫缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜破裂。

　　(1)潜伏期：宫缩开始到3cm，平均8h，16h以上诊断潜伏期延长(2003、2005、2006)。

　　(2)活跃期：从3cm到宫口开全，平均4h，8h以上诊断活跃期延长(2001)。

　　(3)加速期：3～4cm，最大加速期4～9cm，减速期9～10cm(2007、2008)。

　　2.第二产程 宫口开全到胎儿娩出，>2h为第二产程延长;经过拨露、着冠、胎儿娩出。

　　(1)拨露：胎头在宫缩时露出阴道口，宫缩间歇回缩到阴道内。

　　(2)着冠：双顶径超过骨盆出口后，宫缩间歇期胎头也不能回缩。

　　3.第三产程 胎儿娩出到胎盘娩出。经过胎盘剥离和胎盘娩出。需5～15min，>30min诊断胎盘滞留。

　　宫缩暂停几分钟后再次出现，宫底降到脐平。

　　滞产：总产程超过24h。

　　胎盘剥离

　　方式：胎儿面剥离(先出胎盘后出血)。母体面剥离(先出血后出胎盘)。

　　征象：宫底上升达脐上，子宫呈球形;胎盘下降至子宫下段，阴道外口脐带自行延长;耻骨上压脐带不回缩;阴道少量出血。

　　4.临床处理

　　(1)第一产程：给予高热量易消化的食物、充足水分;每4h行肛门检查一次，必要时行阴道检查;记录破膜时间，破膜12h尚未分娩者应用抗生素预防感染。

　　(2)第二产程：保护会阴(胎头拨露阴唇后联合紧张时)+协助胎头俯屈(2002)。

　　(3)第三产程。

　　新生儿处理：先清理口鼻的黏液和分泌物，大声啼哭后处理脐带，在距离脐轮0.5cm处结扎，断端用20%高锰酸钾消毒(2000、2001)。

　　对新生儿进行Apgar评分(表11-1)

　　表11-1 新生儿Apgar评分法

　　出生后1min内，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

　　缺氧严重者5min再次评分，如≤3分提示预后差。

　　协助胎盘娩出：胎头娩出时静推缩宫素10U。

　　只有确定剥离完全后才能按压子宫，牵拉脐带。

　　胎盘娩出后按摩子宫促进其收缩和止血。

　　副胎盘、部分胎盘残留、大块胎膜残留应用手取出，少量胎膜残留可待其自然排出。

　　检查胎盘：

　　检查羊膜、绒毛膜是否完整。

　　胎盘小叶是否完整。

　　胎膜上的血管有否断裂，除外副胎盘。

　　脐带长度脐血管数，除外单脐动脉。

　　历年经典试题

　　1.枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是(D)

　　A.双顶径

　　B.双颞径

　　C.枕下前囟径

　　D.枕额径

　　E.枕颏径

　　2.临产后进入第二产程的主要标志是(D)

　　A.外阴膨隆

　　B.胎头拨露

　　C.胎头着冠

　　D.宫口开大10cm

　　E.肛门括约肌松弛

　　3.宫口开全后，开始保护会阴的时机应是(D)

　　A.经阴道外口看到胎发时

　　B.胎头开始拨露时

　　C.胎头拨露lOmin时

　　D.胎头拨露阴唇后联合紧张时

　　E.胎头开始着冠时

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