咨询案例：心理咨询师经典案例问答题系列（142）

　　一、 一般资料

　　1. 人口学资料：高某，男，20岁，某大学大学生，汉族，预备党员

　　2. 个人成长史：高某，生长在农村，身材高大，体格健硕，是家中独子，父母都是文盲，虽然家教不甚严，但其从小就好胜心强，自尊心极强，学习成绩一贯名列前茅，且历任学生干部。初中毕业时被县里保送到省重点高中学习。省重点高中是好学生集中的地方，所以他占不到优势。入学第一次期中考试成绩就很不理想。这使其自尊心受到极大的挫伤，产生了沉重的心理压力。

　　3. 精神状态：意识清醒，思维正常，情绪焦虑易紧张，有一定自制力但易激动，言行一致，人格较稳定。

　　4. 身体状态：健康，无异常。

　　5. 社会功能：人际关系基本正常。

　　二、 主述和个人陈述

　　1. 主述：十分害怕听到那种咳痰、擤鼻子、鼻子喷气之类的声音，对之特别敏感。只要听到这种声音就烦躁至极，非常紧张，并出现胸闷、心悸、出汗等许多症状，以致不能正常的工作与学习。

　　2. 个人陈述：在其上高中时期，由于周围的同学都很出色，其产生巨大的心理压力而导致学习成绩一落千丈。而此时他的下铺偏住着一位同学，目空一切，谁都看不起，并且爱说谎话，还偷吃别人的东西……他对此人十分反感。有一天中午，大家都在睡午觉。这个同学用力的敲饭盆，于是高某就与他争吵起来，并动了手，一拳上去把他打得满脸是血，而这个同学因鼻咽部不适而发出一连串的声音。打架后，这个同学每次见到高某就发出这样一连串声音。面对这种非语言的挑衅，高某毫无反击的办法，心里十分恼火，一听到这种声音时，就恨不得上去把他的鼻子砸烂，但又不能打，自己极力克制自己。后来每当听到这种声音，高某的心就紧缩一下，想摆脱也摆脱不掉。这种害怕的心理不断发展、加重，严重的干扰着他的学习。高考时，他又坐到这个同学的旁边，又不断听到这种声音，这使他烦躁不安，无法思维，无法答题，结果高考以失利告终。第二年参加高考补习班，班里又有一名同学因为患有鼻炎，需要经常清理鼻咽而不断发出类似上述的声音，使其无法学习，经常要步行回到二十里以外的家中看书。幸好高考时未与这个同学坐在同一考场，所以这次总算勉强考上了大学。谁知上大学后，班里又有一个同学因患慢性咽炎与鼻咽，每节课都要多次由鼻腔发出强有力的喷气声，使他根本无法正常上课，如果这声音从左边来，其就会觉得脑浆全流到了左眼，右边脑子成了空壳，而且左眼睁不开;如果声音从右边来，则似乎脑浆全流向了右眼，右眼又睁不开。其时刻提心吊胆，害怕那声音的再次到来，全部精力都被它牵走了，使大学生活受到了严重的干扰。

　　三、 观察和他人反映

　　1. 咨询师观察：身体和智力均发育正常，讲话声音清晰，情绪低落，意识清楚，接触交谈合作，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。从进入咨询室到叙述完毕，都表现得比较自如，但当咨询师有意用鼻子发出喷气的声音时，其情绪明显烦恼和焦虑。

　　2. 高某大学同学反映：高某篮球打的很棒，队友们都比较喜欢他。但其自尊心比较强，接受不了别人的批评。经常有篮球队友因为劳累喘粗气时，其就会明显出现烦躁不安的情绪，甚至摔球而去。一般情况下与同学们交往正常。

　　四、心理测试结果与分析：

　　选择测试为SCL-90、SDS、SAS。

　　1.SCL-90测试各因子分如下：

　　躯体化2.3，强迫症状1.6，人际敏感2.5，抑郁2.7，焦虑3.9，敌对1.4，恐怖3.1，偏执1.0，精神病性1.6，其他1.6;总分195;阳性项目数45个。躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、恐怖因子分明显高于常模。

　　2.抑郁自评量表(SDS)分：粗分45 分，标准分56分，提示有轻度抑郁。

　　3.焦虑自评量表(SAS)分：粗分52分，标准分65 分，提示有中度焦虑。

　　五、评估与鉴别诊断

　　1.评估：特殊声音恐怖症倾向

　　评估依据：

　　(1)对他人鼻咽发出的声音表现出明显和持久的恐怖，恐怖的程度与实际危险不相称。

　　(2)发作时伴有显著的植物神经功能障碍，如一听到与鼻咽发的声音类似的声音就会出现惊慌，感觉气不够用等感觉恐怖的症状。

　　(3)出现对特殊声音的恐怖有三个月以上的时间，且与创伤事件有关。

　　(4)对恐怖的声音――他人鼻腔喷气发出声音有回避行为，造成社会功能轻度受损。

　　(5)自己知道惧怕这种声音过分、不合理、不必要，但无法控制。

　　(6)有自知力，能够主动求医。

　　(7)智能完整，能够完成学业。

　　2.鉴别诊断：

　　(1)与精神分裂症相鉴别：根据病与非病的三原则，高某的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。

　　(2)与抑郁症相鉴别：高某虽有情绪低落，但不是主要症状，也没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀意念等症，因此可排除抑郁症。

　　(3)与焦虑症：焦虑症和恐怖症都以焦虑为核心症状，但两者不同。形成恐怖症的焦虑是由特定的物体或处境引起的，为了减轻焦虑有回避行为。焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情。

　　六、病因分析

　　1.生物学因素：医院检查没有器质性病变。

　　2.社会性因素：

　　(1)在成长过程中曾经一度品学兼优且历任学生干部，形成了我是优秀的、完美的，别人不能批评我的错误观念。

　　(2)经历了对高某来说剌激强度较大的负性生活事件，自信心严重受挫。

　　3.心理原因：

　　(1)个性因素：追求完美，自我要求高。

　　(2)对现实问题的误解或错误评价：觉得他人在自己面前用鼻子发出声音是一种不屑和挑衅。

　　(3)持久的负性情绪记忆：打架的事情一直困扰着自己。

　　七、咨询目标与咨询方案

　　1.咨询目标：根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：

　　(1)具体目标与近期目标：消除高某对他人鼻腔发出的声音的惧怕。在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其错误的认知模式，增强其自信心

　　(2)最终目标与长期目标：完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力;增强其自信和社会适应能力。促进求助者的心理健康和发展，达到人格完善。

　　2.咨询方案

　　咨询过程分三个阶段，第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标;第二阶段是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不适应的认知;其次改变其对他人鼻腔发出的特殊声音的恐怖行为，第三阶段是巩固与结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。

　　3.咨询方法

　　(1)主要咨询方法与适用原理：系统脱敏法。

　　系统脱敏法是最早应用的行为治疗技术之一，是由沃尔朴最先发明及应用的，主要用于患者在某一特定的情景下产生的超出一般紧张的焦虑或恐怖状态。系统脱敏法是利用交互抑制的原理和反条件作用的原理来达到治疗目的。在系统脱敏法的具体实施过程中，利用的是人的肌肉放松状态去颉颃由焦虑或恐怖引起的个体的心率、呼吸、皮电等生理指标的变化反应。肌肉放松状态多次与引起患者焦虑或恐怖的刺激物结合，即可消除原来因该刺激物引发的焦虑或恐怖的条件反应。由于人的肌肉放松状态每一次只能颉颃一个较低程度的焦虑或恐怖反应，因此，治疗时便从能引起个体较低程度的焦虑或恐怖的刺激物开始治疗。一旦某一刺激不会再引起患者焦虑或恐怖的反应时，治疗者便可向处于放松状态的来访者呈现另一个比前一次刺激略微强一点的刺激。如果一个刺激所引起的焦虑或恐怖状态在患者所能忍受的范围之内，经多次反复的呈现，患者就不会再对该刺激感到焦虑或者恐惧了。系统脱敏法由三部分组成：放松训练;建立恐怖或焦虑的等级层次;要求患者在放松的情况下，按等级层次中列出的项目进行想象或实地脱敏。由于想象系统脱敏法治疗适用于有一定文化水平的患者，这样的人较易配合，疗效较好。因此咨询师结合高某学历较高的特点采取这次疗法。

　　(2)双方的权利和义务

　　求助者的责任、权利与义务:

　　责任

　　1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;

　　2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;

　　3)完成双方商定的作业。

　　权利

　　1)有权利了解咨询师的受训背景和执业资格;

　　2)有权利了解咨询的具体方法、过程和原理;

　　3)有权利选择或更换合适的咨询师;

　　4)有权利提出转介或中止咨询;

　　5)对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

　　义务

　　1)遵守咨询机构的相关规定;

　　2)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;

　　3)尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

　　咨询师的责任、权利和义务：

　　责任

　　1)遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规;

　　2)帮助求助者解决心理问题;

　　3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。

　　权利

　　1)有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料;

　　2)有权利选择合适的求助者;

　　3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

　　义务

　　1)向求助者绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等相关证件;

　　2)遵守咨询机构有关规定;

　　3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;

　　4)尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。

　　(3)咨询时间与收费

　　咨询时间：每周1次，每次1小时左右，共10次

　　咨询收费：每次50元

　　心理测验收费：SAS,SDS 20元/次; SCL-90 60元/次

　　八、咨询过程：

　　1、心理评估和诊断阶段

　　第一次咨询：

　　目的：收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。

　　方法：在咨询开始时，充分尊重高某，用开放性问题收集高某的详细资料;通过倾听、共情、无条件地积极关注，让高某尽情倾诉，与高某建立良好的咨询关系，并完成心理测验。

　　2、咨询阶段

　　(1)分析问题

　　第二次咨询

　　目的：

　　1)加深咨询关系。

　　2)认识其不良的认知模式。

　　方法：与高某从生物、社会、心理等方面探讨他对别人鼻腔发出的特殊声音产生恐怖的原因，

　　(2)治疗的实施

　　第三次咨询：

　　目的： 学会放松。

　　方法：

　　咨询师与高某面对面坐在木质椅子上，相距约1.5米，坐姿按我国气功坐姿的要求。在训练之前，咨询师先让高某体会一下什么是肌肉紧张，接着再放松，充分体验肌肉放松的感觉。然后让他闭上眼睛，在咨询师的指示语的引导下，做身体主要肌肉群的先紧张后放松的训练。从双手开始，然后是双臂，双脚，双下肢，最后是头部及躯干的肌肉。肌肉训练的彻底完成共分十三个步骤，咨询师把这十三个步骤制成卡片，待这次训练结束时交给高某。

　　布置家庭作业：

　　高某回去后按照咨询师所给卡片上的要求，每天练习1-2次，每次十五分钟左右，以利于对放松技术的掌握。

　　第四次咨询：

　　目的：建立焦虑或恐惧事件等级，并开始实施系统脱敏。

　　方法：会谈、系统脱敏法。

　　过程：让高某列出恐惧条件的层次，根据他对某些情况感到的客观干扰程度(SUD)，即按各情景将它们排列未SUD值由10~100，SUD值每增加10为一级，共分十级。SUD为100的等级是对高某干扰程度最大的事件，10为干扰程度最轻的事件。咨询师与高某共同制定的干扰事件层次如下：

　　SUD 事件

　　10 晚自习时，听到陌生人鼻子里发出的连续喷气声

　　20 听到远处传来“他”的挑衅性鼻子中的哼声

　　30 看见“他”与别人夸夸其谈，而“他”故意冲我干咳一声

　　40 做作业时，听到“他”连续不断鼻子的哼声及干咳声

　　50 数学课上，又听到“他”鼻咽部发出一连串的声音

　　60 上英语听力课，又听到“他”鼻子里发出的声音

　　70 制图室，听到“他”嗓子里的咳声及鼻子里的喷气声

　　80 与“他”在大树下不期而遇，“他”故意用鼻子发出一连串声音

　　90 语文测验时，听到旁边同学喉咙及鼻发出的声音

　　100 期末考试入场，听到“他”骂了一句，亦伴有鼻声

　　家庭作业：依据设计的焦虑或恐惧等级，让高某回家做想象练习，每天1-2次，每次15-20分钟。第五至九次咨询：系统脱敏治疗

　　分为两个过程：

　　1)想象脱敏：在脱敏治疗之前，咨询师让高某调整呼吸进行肌肉的放松。当其进入放松状态后，就请他举起右手食指示意。这时咨询师用语言根据SUD值从低级开始，描述该级列出的有关情景，每一级都要使他进入清晰的想象。然后咨询师再加以语言的辅导，当高某不感到害怕与焦虑时，他就举起右手食指示意。这时咨询师让他做两次深呼吸之后，再缓缓的睁开眼睛。休息一会，轻松一下，让他谈谈自己的感受。接着再进行下一个等级的脱敏治疗。

　　按照以上建立的焦虑等级逐步脱敏，在想象中反复呈现情景，直到焦虑程度降到0，每次就诊脱敏治疗不超过30分钟，每次脱敏不超过三个等级，对于比较高的等级每次只脱敏一个等级，这样可以避免求助者产生恐惧与焦虑的情绪而不利于治疗。

　　2)实际情景演练：在想象训练达到目的后，由同学陪同进行实际情景演练，从上述所列的情景中观察高某的恐惧反应，如果高某出现恐怖反应，则就地进行放松训练，达到完全放松状态时再进入下一个情景。

　　3、巩固与结束阶段

　　第十次咨询，施测SCL-90，SDS、SAS，并与咨询前对照。对前面的咨询过程进行总结，请高某谈自己的体会和感受，并总结整个咨询过程中高某的成长

　　九、咨询效果评估

　　1、具体目标与近期目标：

　　(1)求助者症状的改善： 对他人鼻子发出的特殊声音不再恐惧且身体无异常症状。

　　(2)他人评估：老师同学反映，高某能够正常听课和参与课外活动。

　　(3)治疗后心理测验的结果：

　　1)SCL-90：躯体化1.9，强迫症状1.6，人际敏感1.7，抑郁1.7，焦虑2.0，敌对1.4，恐怖1.9，偏执1.0，精神病性1.6，其他1.6;总分149;阳性项目数36个，除焦虑外，其它各因子分在常模范围。

　　2) SAS ：粗分40分， 标准分50，提示没有焦虑;

　　3) SDS：粗分36分，标准分45，提示没有抑郁。

　　(4)咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标：消除了高某对他人鼻子发出特殊声音的恐怖，改变了其完美主义的认知模式，增强了自信心和适应社会的能力，咨询过程较完整、有条理。

　　2、最终目标与长期目标

　　高某说为了以后能够较好与其他人交流和沟通，提出还需要继续进行长期的心理咨询，与咨询师共同商讨了中长期的咨询方案。咨询的方法以认知疗法为主，配合人本主义心理咨询，提高求助者对自我的认识水平，发掘个人潜能，逐步通过对人格的完善，以健康的心理状态面对未来的学习和生活。

　　总结：

　　在本案例中，咨询师与高某建立了良好的咨询关系，全面地掌握了高某的情况，取得了高某的信任。因此在咨询中得到高某很好的配合。高某的智力水平以及悟性也是咨询取得成效的重要基础。咨询师针对高某的成长经历、性格特点以及具体情况，在咨询过程中应用认知疗法协助高某调整认识观念，从而改变了高某的负性情绪。并采用系统脱敏法消除了高某对他人鼻子发出特殊声音的恐惧情绪，取得了良好的咨询效果。