医师实践技能病例分析试题解析(2)

　　 医师实践技能病例分析试题解析(2) $lesson$

　　病史摘要：

　　男性，4l岁，腹痛、脓血便3个月。患者3个多月前出差回来后突然发热达38.5℃，无寒战.同时有腹痛、腹泻，大便每日近10次，为少量脓血便，伴里急后重.曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服诺氟沙星和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素.但仍有黏液性便.左下腹不适，自觉日渐乏力。病后进食减少，体重下降2kg，小使正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无痤病接触史。检体：体温37 4℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压120/70mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，心肺(-)，腹平软.左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及包块，肝脾未触及.移动性浊音(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。辅助检查：血常规示血红蛋白130g/L，白细胞12.1×109/L，中性0.76，血小板250×109/L，大便常规为黏液脓性便.白细胞20～30/HP，偶见成堆脓球，红细胞3～5/HP,尿常规(-)。

　　要 求：

　　根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。

　　答题卡：

　　病例分析

　　1.初步诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大。

　　2.诊断依据

　　(1)病史

　　①3个多月前出差史。

　　②开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数。

　　③口服诺氟沙星和小檗碱(黄连素)好转。

　　④因治疗不彻底，病程超过2个月未愈。

　　(2)症状：腹痛、脓血便3个月。

　　(3)体征：左下腹轻压痛，余(-)。

　　(4)辅助检查(1分)

　　①血常规：白细胞12.l×109/L，中性0.76。

　　②便常规：黏液脓性便，自细胞20～30/HP，偶见成堆脓球，红细胞3～5/HP。

　　3.鉴别诊断

　　(1)阿米巴痢疾：也有腹痛、黏液脓血便，但起病缓慢，少有发热，大便脓、血不混合，呈果酱样。镜检可发现阿米巴原虫和滋养体。

　　(2)直肠结肠癌：继发感染可出现菌痢表现，但久治无效，伴进行性消瘦，肛门指诊及灌肠和结肠镜检查有助于鉴别诊断。

　　(3)慢性非特异性溃疡性结肠炎：有反复的腹泻和脓血便.但抗生紊治疗无效，粪便培养无致病菌，纤维肠镜和钡灌肠检查有助于鉴别诊断。

　　4.进一步检查

　　(1)粪便培养：确证志贺菌属或除外其他病原菌。

　　(2)粪便找阿米巴原虫或寄生虫卵。

　　(3)肛门指诊。

　　(4)纤维结肠镜检查或钡灌肠。

　　(5)药敏试验。

　　5.治疗原则

　　(1)一般治疗：注意生括规律，避免过劳、合理膳食。

　　(2)病原治疗：药物敏感试验，以选择适当抗生素，联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程要足.可应用药物保留灌肠法治疗。

　　(3)对症治疗。

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